FIFA22 – OBJECTIF ICÔNES SWAPS 2.1. par lapartouflette. Les défis swaps icônes font leur retour cette année une nouvelle fois ! Pour rappel, en réalisant certains défis, vous pouvez obtenir des jetons que vous échangez ensuite contre une icône ou un pack. Vous trouverez ci dessous le résumé de tous les objectifs à faire

Bonsoir les amis,Suite à l'accord de stormy vis-à-vis de ce topic unique pour l'ouverture de mes packs exceptionnels, je vous invite à 22h00 pour mon pack choix icône moyenne ou prime bonne chance les amis Tu sors le costard Harlem ? Mdrrrr pas de costard cette fois-ci 🤣 22h00 pétantes j'ouvre les amis Voilà les amis on a eu trois choix TRÈS moyens, vraiment déçu pour un pack à 1 million, mais bon c'est le jeu ma pauvre Lucette comme on dit Rijkaard 88 Hierro 91 Torres 88 le choix que j'ai fait par défautMerci pour tous vos abonnements et votre soutien À la prochaine pour une nouvelle douille Hierro est pas si dégueulasse, en face à face y a rien qui passe on dirait qu'il fait deux mettre de large sur le terrain, un si il est hors de position bah il servira à rien c'est sur... Après comme dit pendant le live, j'ai deux excellents DC, Maldini 92 et Koundé surtout besoin d'un joueur offensif... Et Torres par défaut... Mouais quoi Victime de harcèlement en ligne comment réagir ?

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LeDCE Choix Joueurs Moments Icône est un défi comprenant quatre équipes, dont le but est de célébrer les cartes Icône sur le mode FUT de FIFA 22. Au vu du prix des ^{Retrouvez dans cet article l'ensemble de nos solutions pour les DCE de FIFA 21. FIFA 21 est disponible depuis ce 9 octobre sur PC, PS4, Xbox One et Switch et comme pour les années précédentes, le jeu dispose de DCE Défis de création d'équipe créés spécialement par EA défis vous permettent d’obtenir des packs, des crédits ou directement des cartes bonus en les dans cet article l'ensemble des solutions que nous vous proposons pour les différents DCE de FIFA solutions pour les défis POTMRetrouvez ci-dessous l'ensemble de nos solutions pour les différents défis POTM Player of the Month qui mettent un joueur d'une ligue en particulier et qui vous permet d'obtenir une carte exclusive du joueur sélectionné par solutions pour les défis Grosses affichesRetrouvez ci-dessous l'ensemble de nos solutions pour les différents défis Grosses solutions pour les défis KitRetrouvez ci-dessous l'ensemble de nos solutions pour les différents défis vous permettant d'obtenir des kits sur FIFA solutions pour les défis temporairesRetrouvez ci-dessous l'ensemble de nos solutions pour les différents défis temporaires vous permettant d'obtenir des cartes exclusives pour les joueurs comme des cartes OTW Ones To Watch, Moments, etc et des packs de cartes. DCE Thiago Silva OTW DCE Werner chez les Blues DCE Hwang Hee-chan OTW DCE Défi nouveau venu DCE Bale est de retour DCE Axel Witsel Flashback DCE James Rodríguez OTW DCE Ødegaard de retour DCE Le transfert d'Osimhen DCE Nouveau venu 18/10 DCE Blaise Matuidi OTW DCE Koscielny Flashback DCE Une dernière danse Nos solutions pour les défis permanentsRetrouvez ci-dessous l'ensemble de nos solutions pour les différents défis permanents de FIFA évidemment toutes nos solutions sont des exemples de solution et qu’il est tout à fait possible de réussir les défis de cette liste avec d'autres équipes. Le prix de l'ensemble que nous vous donnons est l'ensemble du prix de chacune des cartes, leurs prix peuvent être amenés à évoluer avec le temps. Enfin, nous vous rappelons que FIFA 21 est disponible depuis le 9 octobre sur PC, PS4, Xbox One et Switch et sortira également en fin d'année pour la PS5 et Xbox Series X et S. Tous nos guides sur FIFA 21} Grospack opening de notre DCE icône moyenne / prime ! Du très lourd !

See other formats £ê£^ FcAtr CoUege of Çfjpsfîcianîf anb ê>urfleons; Hibrarp TRAITÉ PRATIQUE DES HERNIES. ti, DE L'IMPRIMERIE DE GELLOT, ^ - -W-J /^^^-tf ^/p-^^^'Z^.^^-^^^Z.^^' '3 PRÉFACE DU TRADUCTEUR. L'ouvrage dont Je publie la traduction parut en Italie j^endant les années i8og et 1810, sous le litre modeste de Mémoires ana-^ iomiques et ehirurgîcaujo sur les Her-^ nies ij chacune des livraisons étoit com- posée d'un cahier ou fascicule y de format in-folio atlantique , imprimé avec le plua grand soin à l'Imprimerie Royale de Milan y et orné de superbes gravures représentant les objets de grandeur naturelle. On aime avoir lesbeaux-arts concourir avec la typographie à répandre et à embellir les ^productions du génie, surtout lorsque celles- \ ci joignent au mérite littéraire le mérite- 1 bien plus précieux d'étendre et de perfec-» rtionner nos connoissances sur un sujet qui ^,.;, — - - . — I - . . ^^ I _ — I III ^1 M II ' »- S » i SuWernie Memorie anatomico-chirurgiche di Astq,* û f - V} PRÉFACE se rapporte directement à la conservation ou au bonheur des hommes. Aussi je regrette de n'avoir pu faire passer dans notre langue l'ouvrage de l'illustre Professeur de Pavie avec toute la magnificence de l'édition ita- lienne. Je n'ai conservé de ce luxe d'impres- sion et de gravure que ce qui pouvoit se concilier avec l'intention que j'avois , de mettre à la portée des étudians un livre qui ne leur sera pas moins utile cpi'aux praticiens les plus exercés. Si, pour atteindre à ce but, il a fallu supprimer ou réduire quelques ornemens des planches , j'ose espé- rer que ce léger inconvénient se trouvera compensé par plusieurs avantages. L'édition française sera moins belle, sans doute, que l'originale; mais elle sera tout aussi com- plète , et d'un usage bien plus commode pour l'étude , ne fût-ce que par la diffé- rence du format. J'y ai ajouté des sommaires en tête de chaque paragraphe , des notes marginales ^ DU TRADUCTEUR. rij des titres courans , et une table les matières aussi étendue que le comportoit la nature de l'ouvrage. Plusieurs supplémens qui avoient paru sous le titre à' appeiidice à la fin du dernier fascicule y ont été refondus dans les diverses parties du texte auxquelles ils avoienl été destinés par l'auteur, quia bien voulu me faire connoître ses intentions à ce sujet* L'érudition médicale est aujourd'hui un cliamp immense, dans lequel il est presqu'im- possible de ne pas s'égarer, si ion n'est conduit dans ses recherelies par des indications bien sûres et bien précises. On doit donc exiger l'exactitude la plus scrupuleuse dans les cita- tions. Celles qui se trouvent dans l'ouvrage de M. Scarpa étant très-nombreuses et très- importantes 5 je me suis imposé l'obligation de les vérifier toutes , dans la crainte de co- pier quelques erreurs qui pouvoient s'y être glissées. Lorsque j'ai trouvé des passages d'au- teurs français traduits littéralement dans le texte italien, au lieu de les traduire une ynj PRÉFACÉ seconde fois , j'ai transcrit avec des guîl- lémets les propres expressions des auteurs cités et comme les travaux des chirurgiens français sur les hernies ont été rais à con- tribution par M. Scarpa bien plus que ceux des chirurgiens d'aucune autre nation ^ il en résulte que , dans ma traduction ^ la plupart des faits cités par Fauteur à l'appui des nouvelles théories qu'il étabht^ sont racontés par ceux même qui les ont observés , ce qui est , je pense , un avantage réel. Quelquefois , en coUationnant des pas- sages cités textuellement , avec les ouvrages d'où ils étoient extraits ^ j'ai trouvé des phrases supprimées que j'ai cru devoir réta- blir. Lorsqu'au contraire les suppressions toient peu importantes , je les ah laissé sub- sister , en ayant soin de les indiquer par quelques points suspensifs. Toutes les planches ont été conservées , et réduites à des dimensions proportionnées au format que nous avions adopté pour le texte^ DU TÏlÂDtrCTETlîl. î* Celles qui représentent les différentes enve- loppes des hernies inguinale et crurale , et les principaux rapports de ces espèces de her- nies, soit avec l'artère épigas trique , soit avec les vaisseaux spermatiques , sembloient d'a- bord ne pouvoir se prêter à une pareille ré- duction 5 sans perdre une grande partie de leur mérite. En effet , n est-il pas très-impor- tant pour le chirurgien qui consultera ces planches avant d'entreprendre une opération des plus délicates , d'y voir dans leur situa- tion et dans leur grandeur naturelles les par- lies qu'il se propose de diviser , et les vais- seaux qu'il doit éviter ? J'ai prévenu une objection aussi solide, en faisant calquer ces planches sur celles de l'édition originale pour les réduire aux dimensions convena- bles 5 il a suffi d'en retrancher les drape- ries et quelques autres accessoires qui ajou- toient 5 il est vrai , à la beauté de la gra- vure, mais qui étoient inutiles pour l'intelli- gence de l'objet principal. Les autres plan- ches ont été entièrement réduites , et elles X PRÉFACÉ pouvoleiit rétre saris rien perdre de leur utU litë. La beauté de lexécution suppléera à la grandeur des figures 5 et je ne crains pas d'assurer qu'on distinguera sans peine jus- qu'aux moindres détails des parties qu'elles représentent. Au reste , cette assertion sera d'autant plus facile à vérifier, que j'ai con- servé exactement, dans le texte et dans l'expli- cation des planches, toutes les lettres qui ren- voient aux figures, dans le même ordre où l'auteur lui-même les a placées ; de sorte qu'en lisant la traduction , on pourroit indif- féremment se servir des planches qui l'ac- compagnent , ou de celles de l'édition ita- lienne. Les détails dans lesquels je viens d'entrer* pourront paroi tre minutieux ; mais je devois compte au public des changemens que j'ai faits dans un ouvrage qui ne m'appartient pas si, malgré tous mes soins, j'ai mérité quelques reproches , il est juste qu'ils retom- bent uniquement sur moi , et que mes fautes BU îj ne puissent être imputées à l'illustre auteur que j ai traduit. Plusieurs personnes ont cru que la traduc- tion que je publie étoit une réimpression de celle qui a paru par fragmens dans la Biblio- thèque médicale ^ et dont Tauteur , homme de beaucoup de mérite , que j'ai l'avantage de connoitre personnellement , désire garder l'a- nonyme. Ne voulant pas m'attribuer le travail d'autrui , je déclare que je n'ai eu aucune part à cette dernière traduction. Les personnes qui prendront la peine de la comparer avec la mienne , se convaincront aisément qu'il n'y a aucun rapport entre l'une et l'autre. On trouvera à la suite de l'ouvrage de M. Scarpa une Note sur une nouvelle espèce de hernie y qui m'a été communiquée par M. Laennec , membre de la société de la fa- culté de médecine. J'y ai joint aussi un Mé- moire sur une terminaison particulière de la gangrène dans les hernies ^ que j'ai lu à la même société au commencement de cette iîj Préfacé Dti traditcteuè. année il est accompagné d'une planche des* ^ sinée d'après nature, et gravée au pointillé par un habile artiste* Ces deux Mémoires, qui renferment quelques faits nouveaux ^n a- voient pas asse^ d'étendue pour être publiés isolément» On a j ugé qu ils pourroient deve- nir plus utiles étant placés à la suite d'un ouvrage que son importance et la grande célébrité de lauteur feront rechercher de tous les chirurgiens. Tstîs , i i*' noyembre i^iu / PRÉFACE DE L'AUTEUR. J-JES brillans progrès que la chirurgie a faits de nos jours, ne sont, à proprement parler, que les résultats des observations d'anatomie pathologique , c est-à-dire, des comparaisons exactes de l'état naturel de nos organes avec leurs diverses maladies , qui peuvent dé- pendre d'une altération de texture , d'un dérangement de fonctions, d'une solution de continuité, ou d'un changement de situation. C'est de ces résultats importans que se dédui- sent , comme autant de corollaires , les mé- thodes curatives le^ plus rationnelles dont s'est enrichie la chirurgie moderne ; mé- thodes auxquelles nous devons aussi le per- fectionnement des opérations. Il existe , à la vérité , un certain nombre d'opérations chirurgicales, qui ne demandent, pour être exécutées avec promptitude et sû- reté, que des connoissances purement anato- miques j mais, dans beaucoup d'autres, le chi- rurgien ne peut se promettre du succès , lors même qu'il seroit très-iustruit en anatomie, ï PRÉFACE s'il 11 a pas fait une étude particulière des nom- breux changemens de position , et des altéra- tions de texture dont sont susceptibles les parties sur lesquelles il doit opérer s'il n'est pas éclairé sur tous ces points, de fausses ap- parences pourront égarer son jugement, et le faire tomber dans des erreurs, quelquefois très-graves et irréparables. Veut-on une preuve bien convaincante de cette vérité, il suffit de jeter les yeux sur les différentes espèces de hernies , et sur leurs nombreuses complications. Assurément au- cun anatomiste ne croiroit que l'intestin cœ- cum, naturellement fixé dans le flanc droit y et la vessie urinaire , située dans le fond du bassin , puissent éprouver , sans se déchirer , un déplacement assez considérable pour sor- tir par l'anneau inguinal , et descendre j usque dans le scrotum; que le même intestin cœ- cum vienne de la région iliaque droite se por- ter jusqu'à Tombilic , franchir cette ouver- ture , et former une hernie ombilicale; qu'on ait vu le colon droit sortir du ventre par Tanneàu inguinal gauche , et le colon gauche par l'anneau droit ; que le foie , la rate, l'ovaire soient quelquefois les parties DE L'AUTEUR. 3 contenues dans les hernies ombilicale , ingui- nale, et fémorale ; que l'intestin cœcum puisse s'invaginer dans le colon, et être expulsé par Tanus 5 quereslomac , poussé à travers le dia- phragme , forme une hernie à l'intérieur de la poitrine; que l'épiploon ou l'intestin, ou ces deux parties ensemble, s'ouvrent quelquefois une issue hors du ventre , parle trou sous-pu- bien , ou par l'échancrure sacro-ischiatique ; qu'une anse de l'intestin grêle, après s'être en^ gagée dans l'anneau inguinal, ou au-dessous de l'arcade fémorale , ait souffert un étrangle- ment des plus violens , sans intercepter le cours des matières dans le canal intestinal; que Ton trouve enfin, dans c[uelques circonstan- ces, l'intestin et l'épiploon en contact immé- diat avec le testicule, à l'intérieur de la tunique vaginale, sans qu il y ait eu la moindre déchi- rure de cette tunique. Ces faits , et plusieurs autres analogues, sont tellement surprenans, qu'on les regarderoit encore comme incroya- blesj s'ils n'avoient été constatés, par de nom- breuses observations, sur les individus affectés de hernie leur possibilité, j'aime à le répé- ter, n'eût pas même été soupçonnée par l'ana- tomiste ni par le physiologiste. 4 PRÉFACE Si les anciens chirurgiens n'avoient que des idées très-bornées, inexactes, ou même abso- lument fausses, sur la nature des hernies, cela tenoit, sans doute , au défaut d'observations pathologiques, bien plus qu'à l'imperfection des connoissances anatomiques ; mais il n'en résultoit pas moins que leurs méthodes cura- tives ne pouvoient être qu'imparfaites et défec- tueuses sous tous les rapports. Ils connois- soient, par exemple , assez bien les différentes enveloppes du testicule ; mais ils ne savoient pas déterminer avec précision de quelle ma- nière la hernie inguinale descend dans le scro- tum, et sous quelles tuniques elle se déve- loppe. Ils ne connoissoient pas mieux les rap- ports de situation et de connexion qui s'éta- blissent entre les viscères déplacés, le cordon sperma tique , et le sac herniaire proprement dit. Dans cette incertitude , n^ pouvant garan- tir la conservation du cordon spermatique et du testicule, ils n'employoient, pour guérir la hernie inguinale, d'autres procédés que la liga- ture , la cautérisation , ou la castration ; et tandis qu'ils avoient recours à ces opérations cruelles , pour la cure de la hernie inguinale simple, ils laissoient périr sans secours les DE L'AUTEUR. 5 individus chez lesquels cette même hernie venoit à s'étrangler. A mesure que les obser- vations pathologiques se sont multipliées , et qu'on a fait des recherches exactes sur les cadavres des sujets affectés de hernie, on a reconnu les véritables rapports de l'anneau inguinal avec le sac herniaire , et de cekii-ci avec les viscères qu'il contient, de même qu'avec les enveloppes propres et communes du testicule et du cordon spermatique. Dès lors la castration a été rejetée on a substitué à ce procédé violent , dans la hernie ingui- nale simple , un moyen mécanique fort doux, qui est le bandage ; et dans ces cas extrêmes et terribles , où les symptômes de l'étrangle- ment rendent l'opération indispensable , on s'est contenté de faire rentrer dans le ventre les viscères déplacés, après avoir détruit fé- tranglement au moyen d'une incision , faite avec les précautions convenables pour laisser intacts le cordon spermatique et le testicule» Malgré ces grands progrès delà science, dans la théorie comme dans le traitement des hernies , nous sommes obligés de convenir que cet important sujet n'a pas été appro- fondi avec le même soin dans toutes ses par- 6 PRÉFACE lies. En chirurgie , comme dans toutes les sciences fondées sur l'observation , il y a cer- tains points surlesc[uels il reste, pendant long- temps , de l'incertitude et de Tobscurité. On ne parvient à ]es éclaircir entièrement qu'à l'aide d'observations et d'expériences faites à plusieurs reprises, souvent répétées, et modi- fiées de diverses manières. En suivant une pa- reille marche, en multipliant les comparaisons et les reclierclies, avec un vif désir de perfec- tionner ses coniioissances , on parvient à dé- couvrir, dans le sujet dont on s'occupe, quel- ques circonstances qui avoient échappé à l'attention des observateurs , ou qui avoient été négligées comme peu importantes à con- noitre. Ces circonstances , souvent très-mi- nutieuses en apparence , contribuent singu- lièrement à porter dans les détails de la science la démonstration et l'évidence. C'est , en général , ce qui est arrivé pour la pathologie des hernies , et particulièrement de celle qu'on nomme inguinale et scro- tale. Je suis porté à croire que, dans la des- cription de cette maladie , on a néghgé comme inutiles plusieurs circonstances qui étoient néanmoins très-propres à répandre du jour DE L'AUTEUR. 7 sur sa véritable nature ; et voici les raisons qui me le persuadent. i^.Les auteurs les plus dis-^ lingues n'emploient que des expressions vagues et obscures , lorsqu'ils indiquent les différentes enveloppes qui renferment la hernie inguinale et scrotale. 2^. Ils témoi- gnent la plus grande incertitude sur le nombre de ces enveloppes, et sur leur densité plus ou moins considérable , selon que la hernie est petite et récente , ou volumineuse et ancienne. 3°. Les uns admettent , et les autres nient que le cordon spermatique se trouve quelquefois situé sur la face antérieure du sac herniaire. 4''^. Tous gardent le silence^ sur les principales causes qui font que, le plus souvent, l'artère épigastrique change de position par rapport à l'anneau ingui- nal et au col du sac herniaire , et que , d au- tres fois 5 elle reste dans sa position naturelle. 5^. Ils ne parlent point des causes de cer- taines adhérences de l'intestin avec le sac herniaire , qui ne sont formées par aucun lien contre nature , quoique les apparences indiquent précisément le contraire ^ij. 1 L'auteur fait ici allusion à l'adhérence charnue natu^ B PRÉFACE Enfin 5 II est une foule d'autres objets qui ne sont connus qu'imparfaitement , ou qui ne sont pas assez bien démontrés. Ces divers points de doctrine , ainsi que plusieurs autres 5 ne poiivoient être éclaircis qu'à l'aide de nouvelles recherches faites avec la plus grande exactitude, sur les cadavres des individus affectés de hernie. Je me suis livré à ce travail; et bientôt j'ai reconnu qu'indé- pendamment des lacunes qui se trouvent dans l'histoire pathologique de la hernie inguinale, nous manquons encore de bonnes planches sur le même sujet. Celles qui existent ne sont pas faites avec assez de soin pour donner aux étudians une idée exacte et précise de la maladie , et de ses diverses complications. Aussi je ne me suis pas borné à présenter des descriptions très-détaillées , et tirées de mes propres observations sur le cadavre ; mais il m'a paru utile , et même indispensable , d'y joindre des figures de grandeur natu- relle 5 qui pussent représenter fidèlement les parties lésées, et leurs rapports avec les par- relle , dont il sera parle fort au long dans le deuxième mé- moire , §. XXIX et suivans. Note du Trad, BE L'AUTEUR. 9 lies voisines. Dans nn siècle où Fart du dessin est employé journellement à publier les richesses de la zoologie , de la botanique et de la zootomie , il n'y aura , j'espère , aucune personne sensée qui ne voie avec plaisir cet art sublime coopérer aux progrès de la pathologie. Quelle autre science seroit plus digne d'une pareille association , que celle d'où dépendent les moyens conserva- teurs de la santé et de la vie de l'homme ? Je commence par mettre sous les yeux du lecteur les planches relatives à la hernie scrotale appelée simple ^ cette espèce devant servir de terme de comparaison ponr mieux faire connoître la hernie scrotale compli- quée 5 et celle qu'on a nommée congénitale elle me sert également à indiquer au jeune chirurgien la marche qu'il doit suivre pour mettre à découvert ^ avec autant de sûreté que de promptitude , les viscères étranglés. Je représente successivement , sinon toutes les complications de la hernie scrotale , du moins les plus importantes, qui sont rela- tives 5 les unes aux causes immédiates de l'é- tranglement , et les autres aux différentes espèces d'adhérence des viscères entr'eux , ou lo PRÉFACE avec le sac herniaire. On sait que la diffi- culté et le danger de l'opération de la hernie étranglée sont en raison des complications qu'elle présente il en est, parmi ces der- nières, qui jettent les jeunes chirurgiens dans ' l'incertitude et dans l'embarras, au point de les obliger quelquefois à suspendre l'opéra- tion. A la vérité, tous les livres font mention des différentes causes de l'étranglement, et des adhérences que les viscères déplacés peuvent contracter entr'eux, ou avec le sac herniaire. Mais les chirurgiens instruits savent par ex- périence que la simple description de pareils objets ne laisse dans l'esprit des étudians que des idées pkis ou moins confuses. Si l'on veut qu'ils puissent bien saisir les carac- tères distinctifs de chacune de ces compli- cations , et apprécier les moyens qu'on a proposés pour y remédier , il faut nécessai- rement mettre sous leurs yeux les objets eux-mêmes , ou des planches exécutées soi- gneusement et d'après nature. Il me paroit très-important que les jeunes chirurgiens soient pénétrés de ces connoissances exactes , avant de s'appliquer à suivre la pratique dans les grands hôpitaux car, lors même qu'ils DE L'AUTEUR. iî y verroient opérer les plus grands maîtres , ils pourroient rarement , à travers les doigts de Topérateur, et le sang qui cache les par- ties, suivre tous les détails de l'opération, et distinguer les complications qui se pré- senteroient, s'ils n'avoient d'avance, sur tous ces objets , des notions assez précises. Plusieurs difficultés de ce genre sont com- munes à la hernie inguinale et à la hernie crurale dans l'un et l'autre sexe. Mais il en est une qui est particulière à l'opération de la hernie crurale chez l'homme ; c'est le dan- ger d'une hémorrhagie mortelle, produite par la lésion de l'artère spermatique. Mal- heureusement, cette artère se trouve toujours comprise dans l'incision de l'arcade crurale, chez l'homme , tandis que la même incision se pratique communément avec succès chez la femme. J'ai cherché vainement, dans les meilleurs ouvrages de chirurgie , et même dans ceux d'Arnaud , une planche qui pût éclairer les jeunes praticiens sur les moyens d'éviter un aussi grave accident, en leur donnant une idée exacte de la position de l'artère spermatique , et de ses rapports avec le col du sac herniaire, dans la hernie fémo- 12 PRÉFACE raie. Je me flatte d'avoir rempli cette lacune, au moyen d'une planche qui n'a pas d'autre destination, et qui est jointe au troisième mémoire. Je n'ai pas négligé d'examiner sur les cada- vres la hernie ombihcale, et celle de la ligne blanche. J'ai suivi pas à pas les changemens qu'éprouve l'ouverture aponévrotique de l'ombilic dans l'embryon , dans le foetus à terme , dans l'enfant , et dans l'adulte , afin de déterminer, autant que possible, les causes prochaines et éloignées de la hernie ombili- cale, qui est quelquefois congénitale ^ et d'au- tres fois postérieure à la naissance. J'ai tâché de faire voir en quoi cette hernie diffère de celle de la ligne blanche j et j'ai apprécié à leur juste valeur les moyens proposés pour la prévenir , ou pour la guérir dans les diffé- rens degrés de son développement. La gangrène qui résulte de l'étranglement de l'intestin, dans la hernie , donne lieu à une fistule stercoraire , et à un anus contre na- ture. Quelque grave que soit cet accident, puisqu'il entraîne la perte d'une anse d'intes- tin quelquefois très-considérable , tous les chirurgiens savent que la nature parvient DE L'AUTEUR. i3 souvent à y remédier ^^en rétablissant la con- tinuité du canal intestinal. Mais il me semble que jusqu'à ce jour on n a pas donné une connoissance exacte des moyens simples et admirables que la nature emploie pour guérir cette dégoûtante infirmité. Des recherches suivies sur les cadavres d'individus qui sont morts après de pareilles guérisons , ou pen- dant qu elles s'opéroient , m'ont éclairé sur cet important sujet. Je n'ai pas craint de m'y arrêter un peu longuement , parce qu'il m'a paru répandre quelque lumière sur les phé- nomènes de la vie , et parce qu'on en peut déduire quelques préceptes utiles pour le trai- tement des hernies avec gangrène, et de plu- sieurs autres maladies. Enfin, dans l'intention d'ajouter un nou- veau degré de perfection au bandage des hernies inguinale , fémorale , et ombilicale , j'ai exposé sur leur construction , avec autant de clarté qu'il m'a été possible , les idées qui m'ont été suggérées par i'anatomie et la mécanique, et dont j'ai fait de fré- quentes applications dans la pratique. Je regrette beaucoup de n'avoir pu étendre mes recherches à la pathologie des hernies i4 PRÉFACE DE L'AUTEUR, appelées rares y telles que celles du trou sous-pubien , de réchancrure sacro - ischia- tique, du périnée et du vagin. C*est précisé- ment leur rareté qui a été pour moi un obs- tacle d'autant plus insurmontable , que je ne suis point à la tête d'un assez grand hôpi- tal. Un travail complet sur ces maladies exi- geroit le concours de plusieurs personnes de Fart, qui joignissent à une pratique très-éten- due , les moyens de faire des recherches sur les cadavres , et le désir sincère de perfec- tionner une des branches les plus impor^ tantes de la chirurgie. TRAITE PRATIQUE DES HERNIES. PREMIER MÉMOIRE. DE LA HERNIE INGUINALE ET SCROTALE, §.1^'*. Objet et division générale de ce mémoire, D H des chirurgiens les plus versés dans la théorie et dans la pratique des hernies ^ le célèbre Arnaud, désiroit beaucoup pouvoir achever un ouvrage qu'il avoit entrepris sur les changemens qu'éprou- vent les parties intéressées dans ces maladies i. Il etoit persuadé, sans doute d'après de bonnes rai- sons j que de son temps la chirurgie manquoit en- core de connoissances positives sur les hernies. L'ouvrage commencé par cet illustre chirurgien , n'a point été achevé, ou, du moins , il n'a jamais été mis au jour. Camper voulut, je crois , y sup- pléer, lorsqu'il entreprit de faire exécuter quelques planches, représentant la hernie inguinale etscro- taie. Mais la mort vint l'arrêter dans son travail , i Je voudrois , écrivoit-ii , être en état de finir l'ou- » vrage que j'ai commencé , sur les dérangemens qui sur- » viennent aux parties intéressées dans les hernies. Je » crois de très-bonne foi qu'il manque à la chirurgiç. » Mémoires de chirurgie , tom. Il , appendice , pag. 9. i6 DE LA HERNIE qui , dans la suite , a été publié par Sœmmè- ring i. Au reste, je doute fort que ces planches puissent être d'un grand avantage pour l'étude. Les parties qui concourent à la formation de la hernie inguinale et scrotale y sont représentées isolées^ et dépourvues de détails suffisans pour don- ner une idée exacte des rapports qu'elles ont entre elles ^ ou avec les parties environnantes d'ailleurs elles ne mettent point sous les yeux des jeunes chi- rurgiens les variétés et les complications , qui sont si importantes à connoître pour le diagnostique et pour le traitement. Il a paru, depuis, quelques au- tres descriptions de la hernie inguinale , accompa- gnées de planches j mais toutes, autant que je puis en juger , ont été faites d'après celles de Camper , et conséquemment elles présentent les mêmes im- perfections. Il me paroît , d'après cela , que les plaintes d'Arnaud , sur cette partie de la science , seroient encore , de nos jours, très-bien fondées. En veut-on une preuve j il suffit d'examiner la des- cription que Richter nous a laissée de la hernie inguinale, dans un ouvrage qui , de l'aveu de tous les chirurgiens, renferme ce qu'on sait de plus posi- tif et de plus exact sur les hernies. A mesure que » la hernie inguinale augmente de volume , dit- j il s , le sac herniaire descend dans le scrotum, » et dans le tissu cellulaire du cordon spermati- » que, autrement ^it tunique vaginale. Toute » la tumeur désignée sous le nom de hernie , i Icônes herniarum. n Traité des hernies , chap. V. Description exacte de la hernie inguinale. INGUINALE ET SCROTALE. tj » est formée par la peau du scrotum, le tissu w cellulaire , et le sac herniaire. Le testicule et u le cordon spermatique sont toujours hors du » sac , le premier en arrière , et le second dans la » partie postérieure et inférieure. » S'il est vrai, comme on n'en peut douter^ que le sac herniaire descend dans le tissu cellulaire qui en- veloppe le cordon spermatique; s'il est bien reconnu que ce tissu cellulaire est toujours renCermé, de même que la tunique vaginale du testicule^ dans la gaîne formée par le muscle crémaster ^ il faut eu conclure que le sac herniaire et les viscères déplacés se trouvent également renfermés dans cette gaine - ou, en d'autres termes , que le muscle crémas- ter, avec son aponévrose ^ forme trne des prin- cipales enveloppes de la hernie inguinale et scro- taie. Rrchter, dans sa description qu'il appelle exacte ^ ne dit pas un mot de ce fait très- important d'anatomie pathologique. Le même auteur ne nous dit point si le sac herniaire se trouve à nu dans le tissu cellulaire qui enve- loppe le cordon, ou s'il j pénètre revêtu de cet autre tissu cellulaire souple et extensible qui unit le péritoine aux muscles abdominaux ,* si la portion du grand sac péritonéal qui avoisine l'an- neau , est toujours suffisante pour la formation du sac herniaire; ou si la tumeur, en se dévelop- pant, ne peut point tirer au dehors et jusque dans le scrotum, le feuillet du péritoine qui revêt la région ûéo-lombaire; sila descente des viscères, de la cavité abdominale dans le scrotum, se fait toujours sui— i;ant la direction d'une ligne oblique tirée du flanc i8 DE LÀ HERNIE au pubis, ou si quelquefois elle ne se fait point dans la direction du sacrum au pubis, suivant le petit axe du bassin ; si dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses , les couches ou enveloppes qui renferment les viscères croissent réellement en nombre^ et si Taugmentation de leur volume doit être attribuée à Tépaississement du sac herniaire proprement dit , ou à toute autre cause ; si le cordon spermatique se trouve toujours à la partie postérieure du sac , et s'il n'est point quelquefois situé à ses côtés ou sur sa face antérieure, ce qui a été jusqu'à présent un sujet de discussion, quoiqu'il existe sur ce point des observations exac- tes j enfin , pourquoi l'artère épigastrique , qui le l^us souvent se trouve le long du côté interne du col du sac herniaire, conserve quelquefois sa position naturelle, au côté externe de la hernie inguinale. Ces questions , et plusieurs autres sur lesquelles on ne trouve rien de satisfaisant dans l'ouvrage de Richter , ni dans aucun des traités que nous possé- dons sur les hernies, m'ont paru des motifs suffîsans pour écrire ce mémoire. Afin d'exposer mes obser- vations avec clarté et méthode, j'ai cru ne pouvoir mieux faire , que de décrire successivement et de mettre en parallèle l'état sain et l'état pathologique des parties qui constituent la hernie inguinale, maladie non moins fréquente que dangereuse. §. IL Du muscle oblique externe. Dans l'état naturel , l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen i , fixée antérieu- i Plancli. 1, A. 13. B. INGUINALE ET SGROTALE, 19 rement à la ligne blanche, et latéralement à Fé- pine antérieure et supérieure de Tos des iles , prend d'autant plus d'épaisseur et d'élasticité qu'elle 5'approche davantage de la partie inférieure du ventre. Parvenue un peu au-dessous de l'ombilic , et à la distance de quatre travers d doigt , ou environ, de l'arcade fémorale et de l'anneau ingui- nal , elle paroît formée de fibres beaucoup plus fortes que dans le reste de son étendue aussi voit-on que sur le cadavre dépouillé des tégumens et exposé à l'air, elle devient tout à fait opaque, en cet endroit, tandis que les portiousqui sont aux en- virons et au-dessus de l'ombilic, conservent leur transparence, et laissent voir les fibres charnues des mucles qu'elles recouvrent. A un pouce et demi du pubis , cette partie plus dense et plus élastique de l'aponévrose se partage en deux bandelettes , l'une supérieure , l'autre inférieure. La supé- Heure i , plus large que l'autre, va s'implanter sur le bord de l'angle du pubis, où elle semble s'entrecroiser avec celle du côté opposé , en se confondant avec la substance ligamenteuse qui unit les os pubis , et d'où le ligament suspen- seur de la verge 2 tire son origine. L'infé- rieure 3 , moins large mais plus forte et plus élastique que la précédente, se dirige obliquement de haut en bas et d'arrière en avant , au-dessus . de l'échancrure fémorale , forme l'arcade de ce ' ' ' I . Il . , Il ^ ^ I » i Pîanch. I, q. q. b/ b. 2 Idem , d. 3 Idem , r. i. c. c. ^ DE LA HERNIE nom, et va s'Implanter , au moyen d^un fort ten^ don, à Fépine du pubis, où elle se confond pa- reillement avec la substance ligamenteuse qui re- couvre la sjmphise de cet os. De l'écartement des deux bandelettes que nous venons de décrire , résulte l'anneau inguinal , ou- verture dirigée obliquement du flanc au pubis , et de figure triangulaire plutôt qu'elliptique , qui donne passage, chez l'homme, au cordon sperma- lique, et chez la femme au ligament rond de la matrice. En général , l'aponévrose de l'oblique externe semble formée de petits rubans dispo-^ ses parallèlement entr'eux, de haut en bas et d'arrière en avant , c*est-à-dire dans la même di- rection que les fibres charnues , ce qui lui donne l'apparence d'une toile simplement ourdie. Cette structure se remarque dans toute son étendue , excepté dans l'endroit où elle commence à se par- tager, pour former l'anneau inguinal. Là, elle ne représente plus une toile simplement ourdie , mais bien un véritable tissu d'autres petits rubans ten- dineux i croisent en différens sens la direction des premiers. Ils paroissenl, pour la plupart, se iPîanch. I, i. k. b. b. Planch. II, a. a. b. b. c. d. Camper,. Tab. h€Tn. tab. Vï, x ; tab. IX , fig. I , H. XIII , — §. 1^. His duobus tendinibus anulus firmatur , musculi fibris a se invicem divisis. Non tamen à se invicem divi- 4untur ut seorsim discurrant , aut facile vi adhibitâ dis- f umpantur. Fibrœ alise , e contra , eas iterùm connectant ^ deeussando primo descriptas , imb , in herniis , praesertin» incarceratis > fibrse plane transversim perrepunt lirabuafe jj^ornaantes., Inguinale et scrotalé. à* iîétacher de Parcade crurale, en formant une patte e Vanneau inguinal, La disposition des muscles abdominaux, par rap- port au cordon spermatique qui les traverse pour se porter du flanc au pubis, est assurément bien digne de fixer l'attention des anatomistes ; mais ce qui n'est pas d'un moindre intérêt pour le chirur- gien , c'est la connoissance exacte des rapports de l'anneau lui-même avec les aponévroses de l'oblique interne et du transverse. Quoique foibles en com- paraison de celle de l'oblique externe , ces deux aponévroses bouchent cependant l'anneau du côté du ventre , et s'opposent à ce que les viscères puis- sent pénétrer directement dans cette ouverture. Il résulte d'une telle disposition, que le passage du cordon spermatique à travers la triple paroi mus- culaire du ventre , ne se fait point directement d'arrière en avant , et dans la direction du sacrum au pubis, mais irès-obliquement, et suivant une ligne qui seroit tirée du flanc au pubis. Il est donc évident que ce qu'on nomme communément anneau inguinal est bien plutôt un canal , dont l'extrémité interne correspond au point où le cor- don spermatique passe sous le bord du muscle transverse , et l'externe à l'anneau inguinal pro- prement dit. On voit aussi que le cordon sper- matique traverse les muscles abdominaux l'un après l'autre , et dans trois endroits di/Férens, qui ue se correspondent pas directeaient d'arrièrô IiS'GTTlNALE ET SCKOTALE. ij en avant. En effet , le point où le cordon passe sons le bord inférieur du muscle transverse j est le plus éloigné du pubis; il en est à environ trois pouces. Celui où il passe à travers les fibres charijues inférieures de l'oblique interne, ou entre ces fibres et l'origine principale du muscle cré-» master, est à un pouce du précédent. Enfin celui où il francbit l'ouverture aponévrotique de l'oblique externe, n'est qu'à un ponce du pubis, et presque immédiatement sous les iégumens de l'aîne. D'après cela, il ne seroit peut-être pas difficile de concilier deux Opiiiions , en apparence opposées . qu'on a émises au sujet de l'anneau inguinal. Le plus grand nombre des anatomistes le regardent comme formé uniquement par l'aponévrose de l'oblique externe; d'autres, au contraire , prétendent que les trois mus- cles abdominaux concourent à sa formation i. Sans doute, si on ne veut considérer que le point où le cordon spermatique commence à paroîtie dans l'aîne, on ne verra là qu'une ouverture pratiquée dans l'aponévrose du muscle oblique externe. Mais, si considérant la chose sous son vrai point de vue, on entend par anneau inguinal l'ouverture qui trans- met le cordon spermatique du flanc au pubis, on sera obligé de convenir que cette ouverture est un véritable canal d'environ trois pouces de longueur, formé en devant par l'aponévrose de l'oblique i Schmit. Comment, de nerv. lumb. §. 47* A. naîurâ edocîus sum oMiquum minorera et transTersura aLdominis in illà regione laciniis suis tendineis ad anuli formalionem aîiquid confcrre. ^ DE LA HERNÏE externe , et en arrière par l'écartement des fibre* charnues inférieures de l'oblique interne , par le bord inférieur du muscle transverse , et par les aponévroses de ces deux derniers muscles, les- quelles, descendant plus bas que l'anneau inguinal, et s'insérant au pubis, empêchent toute commu- nication directe de l'ouverture extérieure avecla cavité abdominale. Albinus, dans ses planches de mjologie i , a fort bien indiqué le trajet que parcourt le cordon Spermatiqne , avant d'arriver à Fouverture aponévrotîque de Toblique externe; il a même figuré la longueur et la direction du canal dont je viens de parler. Maintenant, si on réfléchit sur la voie oblique , mais naturellement ouverte, que parcourt le cor- don spermatique, en se portant du flanc au pubis; et si Pon considère , en même temps, que les apo- névroses de l'oblique interne et du transverse, quoi* que très-minces auprès de leur insertion au pubis ^ contribuent cependant à affermir le coté interne de l'anneau , et à le rendre plus solide qat tout le reste du canal parcouru par le cordon spermatique, on concevra facilement pourquoi, dans la hernie inguinale, les viscères sortent presque toujours dans ne direction oblique du flanc au pubis il est, en effet, assez rare qu'ils sortent directement d'arrière en avant, comme nous le verrons dans la suite de ce mémoire. §. VIL Tu péritoine. Le péritoine est une membrane mince , qui , i Tab. 33. INGUINALE ET SCROTALE. 39 qiioîqii'en apparence privée de sang , est néan- moins abondamment pourvue de vaisseaux san- guins; et renferme , en outre 5 dans sa texture , une quantité innombrable de vaisseaux lympha- tiques. Ces deux ordres de vaisseaux y entrelacés les uns avec les autres, forment un réseau extrê- mement fin, qui peut être démontré par des injec- tions délicates, et surtojit par la prompte absorp- tion et la marche àts liquides colorés, que l'on verse dans le ventre des animaux. Le péritoine s'enflamme avec beaucoup de facilité et de promptitude par le contact des corps ir ri tan s, tels que l'air, le sang épanché, l'urine, lesexcrémens, les divers instrumens vulnérans,^ etc. Diu^ant l'in- flammation, il fournit une grande quantité de lym- phe concrescible ; et dans cet état, il contracte faci-» lement des adhérences avec les parties qtj'il touche. Un autre phénamène bien digne de remarque ^c'esl q 'une portion saine du péritoine , en contact avec une portion enflammée y participe bientôt à l'inflammation , et se trouve dès lors dans les con- ditions nécessaires pour contracter adhérence. Si cette facihté du péritoine à s'enflammer, et à contracter des adhérences avec les parties envi- ronnantes, est la source de plusieurs graves acci- dens ; d'un autre côté, elle constitue un des moyens les plus efîicaces que possèdent la nature et l'art , pour remédier aux suites funestes de certaines lésions des viscères abdominaux , et particulière- ment des solutions de continuité du canal intestinal* Sans elle, comment pourroit-on concevoir ces gué- risons surprenantes de certaines plaies du ventre ,. 3o DE LA HERNIE compliquées de lésions très-considérables des vis- cères, belles que la perforation de plusieurs cir- convolutions d'intestin par une balle, ou la perte d'une anse du canal intestinal , par suite de la gangrène ; comment, dans pareil cas , n'y auroit- il pas toujours épanchement de sang, ou de ma- tières fécales dans le ventre ? Le péritoine , malgré sa ténuité , est capable de résister à une extension assez considérable, sans perdre son élasticité naturelle, comme je m'en suis convaincu par l'expérience. Une large portion de cette membrane , étendue sur un cer- ceau, a soutenu un poids de quinze livres sans se rompre; ensuite, déchargée du poids, elle est revenue peu à peu à son premier état. Ce n'est qu'après avoir été soumise long-temps à une pres- sion graduellementaugmentée, qu'elle a perdu son élasticité, et a formé une sorte de sac. Mais ea faisant abstraction des expériences de ce genre, on cgnnoît assez de faits pathologiques qui prou- vent que les muscles abdominaux, avec leurs apo- névroses, sans le concours du sac élastique formé par le péritoine, ne seroient pas suffisans pour con- tenir d'une manière exacte les viscères dans leur situation naturelle. §. VIII. Rapports du péritoine avec les muscles abdominaux. ^ Le péritoine n'est pas doué d'une force et d'une élasticité égales dans toutes les régions du ven- tre; il n'est pas non plus également renforcé dans tous les points par les muscles abdominaux et INGUINALE ET SCROTALE. 3i leurs aponévroses. On le voit plus fort, plus élas- tique dans les régions lombaires que sur les par- ties latérales et antérieure cie Tabdomen • c'est surtout aux environs de rombilic, dans le voisiuage de l'appendice xjphoïde, et le long de la ligne blan- che, qu'il se trouve le plus mince. Mais aussi, dans ces dernières parties , c'est-à-dire , depuis le cartilage xjpboïde jusqu'à quelques travers de doigt au-des- sous de l'ombilic , il est recouvert d'une double aponévrose fournie par les muscles transverse et oblique interne; aponévrose qui , des deux côtés, forme la gaîne dans laquelle est renfermé le muscle droit. Au bas de la région hjpogastrique, et à quel- que distance du pubis, il est immédiatement recou- vert par le muscle droit i, qui, dans cette partie, manque de gaine aponévrotique. Enfin, au bord latéral inférieur de l'abdomen, c'est à-dire , le long du ligament de Fallope, et dans le trajet que par- court le cordon spermatique avant de franchir Vanneau, le péritoine n'est protégé par d'autre partie vraiment solide, que par l'aponévrose du muscle oblique externe ; car on ne doit guère tenir compte de celles de l'oblique interne et du transverse , qui sont en cet endroit très-minces et très-foibles. Il est vrai qu'ici la nature a montré encore sa sagesse, en fortifiant plus que partout ailleurs l'aponévrose de l'oblique externe , parti- culièrement le long de l'arcade crurale,* en rendant le pilier inférieur de l'anneau inguinal plus fort, plus tendineux que le supérieur ; et de plus, en i Plane. I, 5. 5. Plane. II, m. n. 32 I>E LA HERNIE unissant étroitement l'arcade fémorale au prolonv- gement aponévrotique à.\xfascia-lata. Mais toutes^ ces dispositions ne suppléent qu'imparfaitement à la foiblesse des aponévroses de l'oblique interne et du transverse. Il est évident que , dans touC le trajet que parcourt le cordon sper ma tique , de- puis le bord inférieur de ce dernier muscle jusqu'à l'orifice externe de l'anneau inguinal , le péritoine €st moins fortifié par les couches charnues et apo^ névrotiques, que dans tout le reste des parois abdominales. ,, §. IX. JDe quelques replis du péritoine. Si nous portons nos regards à l'intérieur du ventre, vers la région iliaque et inguinale, nous voyons que le péritoine forme en cet endroit deux enfoncemens séparés par une cloison , qui résulte de l'élévation du ligament ombilical chez l'adulte , et de l'artère ombilicale chez le fœtus. Ce liga^- ment est intimement uni à un repli du péritoine qu'il tient soulevé , depuis le fond du bassin et la partie latéraledela vessie, jusqu'à l'anneau ombi^ lical. Des deux enfoncemens , l'inférieur , qui est le plus, petit, situé au côté interne du hgament ombilical , ou suspenseur de la vessie , correspond^ dans l'aine, à, peu. de distance du pubis, à peu près au point où le cordon spermalique croise l'artère épigastrique. Le supérieur, qui est plus grand et plus profond , a ordinairement une forme triangulaire sa base est dirigée vers le flanc; et son sommet correspond un peu au - dessous de Fendroiî où le cordon spermatique franchit, le INGUINALE ET SCROTALE. 35 bord charnu du muscle transverse , et où le tes- ticule ëtoit situé ^ chez le fœtus ^ avant de des- cendre dans le scrotum. C'est dans ce grand enfon- cement que les intestins se trouvent comprimés , lorsqu'ils sont poussés avec force par le dia- phragme et les muscles abdominaux , dans les violens efforts. C'est aussi du même endroit que la hernie inguinale tire le plus souvent son ori- gine ^ comme je le démontrerai dans la suite. On conçoit que la cloison formée par le ligament sus- penseur de la vessie et le repli du péritoine , s'oppose à ce que les viscères , comprimés dans cette fosse j puissent en sortir, et descendre dans le bassin. §. X. Du tissu cellulaire qui revêt V extérieur du péritoin e . Le péritoine est uni aux parois musculaires et aponévrotiques de l'abdomen, par l'intermède d'une couche de tissu cellulaire souple et très-exten- sible j d'où il résulte que cette membrane, sou-^ mise , dans certaines circonstances, à une trac- tion graduée et long-temps soutenue, peut glisser, pour ainsi dire , sur les parties qu'elle recouvre, et changer totalement de situation par rapport à elles , sans que le tissu cellulaire intermédiaire éprouve la moindre rupture. La possibilité de ce déplacement du péritoine, sans rupture du tissu cellulaire, est prouvée par ce qui se passe chez le fœtus , lorsque le testicule descend dans le scrotum on sait que la tuuique vaginale se forme, à cette époque, avec b portion du péri- 3 ^4 DE LA HERNIE toîne qiû étoît fixée primitivemenl dans la ré- gion iléo lombaire. Un phénomène analogue s'ob- serve dans quelques hernies inguinales et scro- taies , dont je citerai des exemples dans la suite de ce mémoire , et dans lesquelles on voit ma- nifestement le repli du péritoine qui fixe le cœcum dans la région iliaque , descendre avec cet intestin jusque dans le scrotum , et venir faire partie du sac herniaire. Dans tous ces cas , le tissu cellulaire qui , dans l'état sain , unît le péri-* toine aux parois abdominales , n'éprouve d'autre altération qu'un alangement considérable , et pro- portionné à retendue du déplacement de cette membrane. §. XI. Du tissu cellulaire du cordon sper^^ matique^ Le tissu cellulaire lâche , qui enveloppe les vais- seaux spermatiques , derrière le péritoine^ passe avec eux sous le bord charnu du muscle transverse, et à travers l'éeartement des fibres inférieures de l'oblique interne; en un mot , il accompagne ces vaisseaux dans toute l'étendue du canal ingui- nal, dans le scrotum, et jusqu'à l'endroit où ils pénètrent dans le testicule. Cette enveloppe cellu^- laire est une continuation du tissu de même nature, qui revêt tout l'extérieur du péritoine. Elle devient de plus eu plus volumineuse, en approchant de Tanueau ; et dès qu'elle a franchi cette ouverture, elle se trouve renfermée avec les vaisseaux sp^r- Viatiques, et la tunique Viiginale du testicule,. dans la gaine musculaire et aponévrotique for- INGUINALE ET 35 mée par le crémaster , qui se prolonge jusqu'au fond du scrotum. Si; après avoir fait une petite incision à la partie supérieure de cette gaine , oa pousse de l'air dans le tissu cellulaire qui enve- loppe le cordon , on le voit aussitôt se gon- fler, et former un épais cjdindre, qui se pro- longe de l'aine dans le scrotum , et se termine précisément à l'endroit où les vaisseaux sperma- tiques pénètrent dans le testicule un petit enfon- cement, ou sillon circulaire , marque l'endroit où finit l'enveloppe eelluiaire du cordon, et où com- mence la tunique vaginale du testicule. Si , pen- dant l'insufflation, on fend légèrement la gaîne formée par le muscle crémaster , on voit paroître à nu l'enveloppe cellulaire du cordon, compo- sée de larges mailles, et ayant, en quelque sorte , ïin aspect vésiculaire. Sa transparence permet de voir distinctement dans son centre les vaisseaux spermatiques , auprès desquels oii aperçoit ce pro- longement du péritoine , qui, dans l'enfant, for- ïnoit le col de la tunique vaginale du testicule. L'extensibilité de l'enveloppe cellulaire dont nous venons de parier, est €4K^^r€ é^^iéente dans Fliy- à^ookle par infiltration du cordon spermatique. §. Xîï. De l'artère épigàstrique. Cette artère passe auprès du coté externe, de; l'anneau inguinal i. IfcUe tire son origine de l'ar- tère iliaque externe y. à peu de distance de l'ar- cade crurale, et un; pduce environ au-dessous de Cl Planch. 1,5, G , 7 , 8 , g. a. 36 DE LA HERNIE la convexité que forme le grand sac péritonéal , au bord inférieur du ventre. L'espace qui se trouve entre cette convexité du péritoine et l'origine de l'artère , est rempli par un tissu cellulaire abon- dant i, qui se prolonge autour du cordon sper- matique , et du paquet des vaisseaux cruraux. L'ar- tère épigastrique , née tantôt de la face interne , et tantôt de la face antérieure de l'artère crurale, en formant avec cette dernière un angle plus ou moins aigu, se cache presqu'aussitôt sous le liga- ment de Fallope , derrière les aponévroses de l'o- blique interne et du transverse. De là , appuyée sur la convexité du péritoine 2, elle monte obliquement vers le muscle droit de son côté. Dans son trajet auprès du ligament de Fallope , elle est croisée par le cordon spermatique 3. Dans ce même endroit , qui correspond à peu près à l'écartement des fibres inférieures du mus- cle transverse, elle donne un petit rameau qui se distribue , en grande partie , au muscle cré- master; et un ou deux autres qui , s'enfonçant entre l'aponévrose de l'oblique externe et celle de iPlaTîch. II, q. PI. III, n. 2 Haller , fasc. V , pag. 8, en disant Incumbit ea- dem arteria peritonœo primo , indè tendini transversi , et tendit introrsUm versus rectum , n'a point indiqué avec pré- cision le lieu où cette artère est appliquée sur l'aponé- vrose du transverse et de l'dblique interne ; c'est à deux pouces' environ au-dessous de l'ombilic. Depuis ce point jusqu'en bas , l'artère épigastrique est située immédiate- ment sur la convexité du grand sac péritonéal. '^ 3 PI. VIII, 5, II , isi. INGUINALE ET SCROTALE. 3; Fînterne , vont se répandre dans le tissu cellulaire du cordon^ et s'anastomoser avec Tarière sper- inatique. Enfin ^ Tarière épigastiique , appliquée immédiatement , comme je Tai déjà dit ^ sur la face convexe du péritoine, se porte obliquement en dedans, vers le muscle droit, à la dislance de huit ou dix lignes environ du bord externe de Tanneau inguinal. Quant à la veine épigastrique i , elle naît de la veine iliaque externe , un peu plus bas que Tarière épigastrique, et accompagne cette dernière, en fournissant plusieurs rameaux , dont le princi- pal suit constamment son côté interne. §. XIII. Jusqu'ici je n'ai parlé que de la structure et de la situation naturelles des parties qui sont inté- ressées dans la hernie inguinale et scrotale. Je vais maintenant examiner les changemens qui sur- viennent dans ces mêmes parties, dès Tinstant où la hernie commence à se manifester. §. XIV. De la cause immédiate des hernies. Plusieurs chirurgiens modernes des plus célè- bres , à Texemple de Warton 2 , de Benevoli 3, de Roscius 4, de Brendel 5, et de Morgagni 6, 1 Planch. I, II. 2 Adenograp. cap. XI. 3 Dissertazioni chirurgiche, I. 4 Acta nat. cur. tom. II, obs. 178. 5 De herniarium natalibus. 6 De sed. et caus. morb. epist. ùfi ^ art. i3» 38 DE Ll ËERTS^IE reconnoissent pour cause principale des hernies n général, et de la hernie inguinale en parti- culier, le relâch eurent et raîongeineut du mésen- tère. Il résulte de-là^ disent-ils, que tout le paquet intestinal, ou seulement une portion de Tititestin , descend sur l'orifice interne de l'anneau ingui- nal, heurte à chaque instant contre cet orifice, parvient enfin à s'y introduire, et s'ouvre peu à peu un€ issu€ à l'extéiieur du ventre. Bene- voli ajoute que le relâchement et l'alongementz du mésentère sont l'effet d'une congestion ex- traordinaire des humeurs , et particulièrement du chyle. Mais il ne nous dit point pourquoi le chyle , qui parcourt tous les vaisseaux du mésentère , s'arrête exclusivement dans une par- tie de ce lien membraneux des intestins , tan- dis que toutes les autres lui livrent passage fa- cilement , puisqu'elles conservent leur consis- tance et leur étendue naturelles. En examinant sans prévention ce point de pathologie , il est incontestable qu'un intestin ne peut se porter au-delà de ses limites naturelles, sans qu'il y ait alongement de la partie du mésentère qui le retient et le fixe dans ces limites mais il ne s'en- suit pas que le relâchement du mésentère doive précéder le déplacement de l'intestin. 11 nous paroît bien plus probable que ces deux phéno- mènes sont simultanées, et qu'ils dépendent d'uue même cause. Dans l'état de santé, l'abdomen , considéré dans sa totalité , est soumis à deux forces opposées , qui se balancent réciproquement l'une est la près- ingdïnale et schotâle. 39 sîon des viscèi-es contre les parois abdominales 5 l'autre est la réaction de ces mêmes parois sur les viscères qu'elles renferment. Si ces deux forces éloient dans un équilibre parfait chez tous les indi- vidus, et dans toutes les circonstances de la vie, nous ne serions poinî sujets aux hernies. Si > lorsque l'équilibre vient à se rompre , les [ arois ibdominales cédoient également dans tons les points à l'impulsion des viscères, il en résulle* roit une augmentation du volume de tout le ventre; mais ou ne verroit jamais de véritables hernies. La cavité abdominale est toujours exactement pleine ; les parties contenantes et les parties con- tenues réagissent les unes sur les autres, et se compriment réciproquement. C'est par l'effet de cette pression douce, mais égale et continue, que tous les viscères se soutiennent mutuellement j sans elle lesligamensdu foie, ceux de la rate, e- en gé- néral, les divers liens membraneux des intestins seroient de bien foibles moyens pour les assujétir a vu le colon gauche sortir par l'anneau inguinal droit. S'il est prouvé, par tous ces faits , que les viscères unis le plus étroi- tement au grand sac péritonéal et aux parties voisines, sont néanmoins susceptibles de former des hernies^ et si de tels déplacemens ne peuvent avoir lieu sans un alongement considérable des liens membraneux qui fixoient ces viscères dans leur situation naturelle , comment pourroit- ou refuser d'admettre qu'une anse d'intestin , poussée peu à peu dans l'anneau inguinal , entraîne avec elle la portion correspondante du mésentère ? H n'est pas besoin , pour expliquer ce phénomèuç , '4e supposer un relâchement partiel du mésentère. '§. XVI. Formation et progrès du sac herniaire. J'ai dit précédemment , que l'espace compris ntre le pubis et l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles , est l'endroit le plus foible de toute 1 Observ. patholog. cap. IV. ot Nova gubernaculi testis descriptio. 3 Deliern. incarc. Voyez Ilaîler, Disput. chirurg. t. IIL 4 Demonstrat. anat. patholog. lib. II, pag. 18. "5 Animadvers. de hern. inguin. pag. 5. 6 Médecine opéraU tc-m. 1, pag, iy3» 44 r>E LA HERNIE l'étendue des parois abdominales. La même obser- vation est applicable à la portion du péritoine qui revêt intérieurement cette région. En effet ^ les fibres charnues du transverse cessent à l'endroit où le cordon spermatique passe au-dessous de ce muscle ; et son aponévrose , de même que celle de l'oblique interne ^ devient très-mince au voi- sinage de la région inguinale , et le long de l'ar- cade fémorale. Il résulte de-là que le péritoine n'est soutenu^ avec une certaine solidité^ que par l'aponévrose de l'oblique externe , et le pilier infé- rieur de l'anneau inguinal. C'est aussi dans cette région que le péritoine commence à céder à l'im- pulsion des viscères , et à former , pour ainsi dire, les premiers rudimens de la hernie inguinale. Le point précis où la hernie commence le plus ordi- nairement, est celui qui correspond , chez le fœtus, à la communication de la tunique vaginale avec le péritoine, et chez l'adulte, au passage du cor- don spermatique sous le muscle transverse i. Dans l'état sain, le péritoine présente en cet en- droit un petit enfoncement , en forme d'enton- noir, dont la profondeur augmente à mesure qu'on tire de haut en bas le cordon spermatique. C'est ce petit sac, cette sorte d'appendice digi- tale, dont le développement progressif constitue le sac herniaire. Appuyé sur la face antérieure du cordon spermatique , il se montre d'abord sous le bord inférieur du muscle transverse ,* de là il se prolonge dans l'écartement des libres i A-lbinus , Mjologie , pi. Il, INGUINALE ET SCROTALE. 45 cliarnnes inférieures de l'oblique interne, ensui- vant toujours le cordon spermatique, au-devant duquel il est situé ; et après avoir parcouru de celte manière tout le canal qui s'étend du flanc au pubis , il sort enfin par son orifice externe, qui est l'annean inguinal proprement dit. Dans tout ce trajet , le sac herniaire se trouve situé ^ de même que le cordon spermatique , au-dessus de l'arcade fémorale , dont il suit la direction. Le canal qu'il parcourt a la figure d'un cône , dont le sommet répond au flanc , et la base à l'orifice externe de l'anneau. §. XVII. Faits pathologiques à l'appui de la description précédente. Des recherches anatomiques très- exactes, faites sur un grand nombre d'individus affectés de hernie inguinale commençante, m'ont convaincu de tout ce que je viens de dire,taQt sur la formation du sac herniaire, que sur son développement ^ et ses rap- ports avec les aponévroses des parois abdominales; et pour peu qu'on y fasse attention , la même chose devient manifeste chez l'individu vivant. En effet, si on examine un homme qui a un léger com- mencement de hernie inguinale, on voit, dans le pli de l'aîne, et parallèlement à l'arcade fémo- rale , une petite élévation de forme alongée , qui augmente de volume par le plus léger effort , tel que la toux ou l'éternuement lorsqu'on la presse , on la fait disparoître peu à peu , et on sent les parties qui la forment , rétro- grader suivant une ligue oblique , dirigée du ^ DE LA HERNTE pubis au flanc. Gela est surtout très - apparent dans les hernies congénitales récentes , compli- quées d'adhérence des viscères avec le testicule. On voit alors, pendant la rédaction , que les vis- cères et le testicule , au lieu de rentrer dans le- ventre directement d'avant en arrière , se diri- gent obliquement vers le flanc , et remontent vers l'orifice qui leur a primitivement livré passage. Une telle disposition, bien constatée , nous donne la véritable explication de certains faits rapportés par Mery i et Petit '. Ces auteurs parlent de hernies inguinales peu développées ^ qui s'é- toient arrêtées, sans cause connue,, au-dessus de l'anneau , et qui étoient recouvertes par l'apo- névrose de l'oblique externe. Elles formoient une petite tumeur cylindrique » disposée parallèle- ment au pli de l'aine , c'est-à-dire, dans la direc- tion du canal qu'on nomme ïm^roipvemeiit anneazi inguinaL §. XVIII. Rapports du sac herniaire avec le^ cordon spermatique. Aussitôt que le sac berniaire commence à se former , sous le bord du muscle transverse , il" se Trouve uni à la face antérieure du cordon spermatique l'on pourroit même dire que cette adhérence existe avant la naissance du sac her- niaire , puisqu'elle est formée par la couche de i Mém. de l'acad. roy. de Paris, an lyoï. 2 OEuvres posthum. tom. II j pag. 217- INGUINALE ET SCROTALE. 47 tissu cellulaire, qui revêt, dans tous les temps^ la face externe du périloiue, et la lient appli- quée sur le coi'don spermatique , de même que sur tous les points des parois abdominales. Comme cette couche cellulaire est très extensible , elle prête et s'alonge à mesure que la hernie se déve- loppe, de sorte que le sac ne cesse d'adhérer inti- mement au cordon spermatique , dans tout le trajet qu'il parcourt, depuis l'orifice interne du canal inguinal jusqu'au fond du scrotum. A l'endroit où le cordon spermatique et le sac herniaire réunis , passent dans récarlement des fibres inférieures du petit oblique , on voit le muscle crémasîer se porter sur leur côté externe , et les accompagner jusqu'au-delà de l'anneau i, où il se convertit , comme je l'ai déjà dit , en une gaine musculaire et aponévrotique 2 , qui „ renfermant le sac herniaire, le cordon sperma- tique , et la tunique vaginale , accompagne ces parties jusqu'au du scrotum. La hernie ne peut jamais descendre au-del i du point où les vaisseaux spermatiqnes pénètrent dans le testi- cule, parce que c'est là que se termine le tissu cellulaire du cordon. Lorsqu'elle est ancienne et volumineuse , il existe un sillon circulaire , et / plui ou moins profond , entre le fond du sac herniaire et le testicule. On voit par ce qui précède , que , dans la hernie inguinale et scrotale , soit récente , soit i Flanch, I , g. g. f- Planch. II, e. e. g. g. f. a Plaiich. Ij, g. g. li. Planch. lî , 5. g. f. 48 DE LA HERNIE ancienne^ le cordon spermatique doit nécessaire- ment se trouver placé à la partie postérieure dii sac herniaire. Cette règle générale admet néan- moins quelques exceptions^ que nous ferons con~ noître dans la suite. §. XIX. Tes cJiangemens que subit le muscle crémaster ^ dans les hernies anciennes. Le muscle crémaster acquiert une épaisseur Vraiment surprenante dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses ses fibres , naturel- lement fort minces, deviennent quatre à six fois plus considérables. Répandues sur le col et le corps du sac herniaire , elles présentent quelquefois une consistance très -remarquable et une couleur jau- nâtre. Du reste ^ cette altération n'empêche point de reconnoître le tissu musculaire , et Haller ne s'y est pas mépris i. La pathologie nous four- nit plusieurs exemples de pareils changemens d'or- ganisation. On voit , dans certains cas , la tunique charnue de la vessie , celle de l'estomac et des intestins, ou même les fibres charnues extrêmement minces des ligamens du colon 2 , devenir jaunes et très-épaisses. 1 Opusc. patholog. pag. 3in. Saccus ipse hûjus her- nioe compositâ indole fuit. Super eum eiiim , et in parte imprimis anteriori , magna vis fibrarum disjectaruni adpa- ruit , quam fabricam tendinosam ab aliis cl. viris vocari facile crediderunt. Nihil tamen tendineum , et cremasteris potiiis sparsas fîbras esse ex ipso pallore etdirectione appa- ruit. a Taconi, de rar. hem. quibusdaui;, tab. lïl, fîg. 2, INGUINALE ET SCKOTALE. 49 Il n'est point rare de trouver , dans les her- nies scrotales anciennes , une adhérence intime des fibres du muscle crémaster avec les bords de l'anneau inguinal ,• cela peut dépendre de la pression qu'exercent sur ces bords les parties renfermées dans la hernie^ et peut-être aussi de l'union du muscle crémaster avec le prolonge- ment de l'aponévrose fascia-lata^ qui, des bords de l'anneau , se porte dans l'aîne et dans le scro- tum. Quoi qu'il en soit, il est certain que, dans les hernies scrotales anciennes et volumineuses, on éprouve beaucoup de difficulté à introduire une sonde entre les fibres charnues du crémaster, et le bord de l'anneau inguinal; et qu'au contraire, dans les hernies récentes , la sonde pénètre aussi facilement entre les bords de l'anneau et le cré- master , qu'entre ce muscle et le sac herniaire. §. XX. Rapports du muscle crémaster avec le sac herniaire. Peu d'auteurs ont parlé de la^ gaîne formée par le muscle crémaster, dans laquelle sont ren- fermés le sac herniaire , le cordon sper ma ti- que, et la tunique vaginale du testicule. Sharp i et Monro le père 2 furent des premiers qui s'arrêtèrent à ce point important de pathologie. Monro avoit bien vu le muscle crémaster enve- lopper le sac herniaire ; mais il ne crojoit pas que la même chose avoit lieu chez tous les indi- i Ricerche critiche , pag. 9. 2 Anatomical and chirur^. works , pag. 553. 4 5o DE LA HERNIE vidiis affectés de hernie inguinale ^ et c'est en quoi il se tiompoit ; car cette disposition du muscle crémaster est un des caractères essen- tiels de la maladie. Petit i n'a pas oublié de décrire les rapports qui existent entre le crémaster et le sac herniaire il raconte même , à cette occasion , un fait très-intéressant , duquel il résulte que ce muscle peut, dans certains cas, par ses seules contractions , faire rentrer la hernie. Gun- zius expose, d'une manière assez claire 2 , com- ment le crémaster et son aponévrose forment une des enveloppes de la hernie inguinale et scrotale ; Morgagni 3 a vu une fois ses fibres charnues éparses sur le sac herniaire ; et Neu- baver 4 dit positivement avoir fait la même remarque sur le cadavre d'un homme aiFecté d'une hernie entéro-épiploïque. Après des faits aussi positifs , et aussi bien observés , je ne puis comprendre comment , de nos jours , Pott , Richter, et beaucoup d'autres auteurs, ont passé sous silence, ou ont énoncé d'une manière vague, ce point de doctrine si important dans l'histoire de la hernie inguinale et scrotale. Peut-être ont-ils accordé trop de confiance aux planches incomplètes et inexactes qui ont été publiées par Palfîn 5 1 Œuvres posthum. tom. I, pag. 288. 2 Libellas de herniis , pag. 5o. ♦3 De sed. et caus. morb. epist. 34, art. 9 ; epist. 3i ^ art. i5. 4 Dissert, de epiploo-oscheocele. 5 V. Heister, Institut, cbirurg. t. Il , tab. XV , fig. 4- INGUINALE ET SCROTALE. 5i et par Mauchart i. Le premier de ces auteurs ne s'explique nullement sur l'enveloppe qu'il a représentée autour du sac herniaire. Le second , méconnoissant la gaine formée par le muscle cré- master, lui donne le nom de tunique aponé- {/rotique ^ et la regarde comme un prolongement de l'aponévrose du muscle oblique externe ; erreur grossière , qui fut aussi commise par Walter 2. Ce n'est pas seulement dans la description pa-Rapportsdu ,,. 111 •• -1 1 ' ♦ même mus- tiiologique de la hernie inguinale , que le cremastei cie avec les a été passé sous silence aucun auteur , à ma ^"^nmir?- connoissance^ n'en a fait mention, en traitant de cèle, riijdrocèle de la tunique vaginale. Cependant l'anatomie nous apprend que ce muscle et son aponévrose ont une très grande part à la forma- tion de l'hydrocèle la collection d'eau , qui constitue cette maladie , est renfermée dans deux sacs emboîtés l'un dans l'autre j et néanmoins très-distincts ^ qui sont, d'une part, la gaîne mus- culaire et aponévroîique formée par le muscle crémaster , et , de l'autre ;, la tunique vaginale ' du testicule. La première de ces enveloppes, ou la plus extérieure , acquiert une densité et une épaisseur ^considérables dans l'hjdrocèle ancienne et volumineuse, tandis que la tunique vaginale reste, le plus souvent, dans son état naturel. Il importe beaucoup au chirurgien de savoir que , dans l'opération de Fhydrocèle^, il doit percer un 1 Dissert, de hern. iiicarcer. V. Haller, callect chirurg, toni. m. 2 Nova acta erud. Lips. an. i^3B. ' - ' ^ 4' ' 52 ' BE LA HERNIE sac formé de deux enveloppes tout à fait dis- tinctes par leur structure , et susceptibles de glisser, pour ainsi dire , Tune sur l'autre. §. XXL Changemens qu'éprouve l'anneau inguinal pendant les progrès de la hernie. Lorsque la hernie inguinale commence à peine à se montrer à Faîne , on remarque déjà un change- ment bien sensible dans la direction de ces petits ru- bans tendineux i, qui sont situés un peu au-dessus de l'anneau inguinal , et qui croisent , comme je lai déjà dit §. II , la direction des fibres aponévro tiques du muscle oblique externe. Gç changement devient de plus en plus prononcé , à mesure que la tumeur augmente. Lorsqu'elle a acquis assez de volume pour se prolonger jusque dans le scrotum , le pilier supérieur est tellement repoussé en haut et en avant , que tous les petits rubans tendineux se trouvent rapprochés , et pour ainsi dire réunis , au bord supérieur de l'an- neau 2 , qui acquiert , par cela même , un de- gré assez considérable d'épaisseur et de solidité dans cet endroit. Si la hernie continue à faire des progrès y l'anneau s'agrandit de plus en plus , dans le sens de sa largeur^ et l'on conçoit que cela ne peut avoir lieu sans entraîner une dimi- nution progressive de la longueur et de l'obli- quité du canal parcouru par le cordon sperma- tique. Aussi , lorsque la hernie scrotale est par- ^1. WP"" ' ' ^ — ii— iiiwi Il I ! r^i^— III m— ^^^ III II»! > i Planch. T , a. a. b. b. k. k. i. i. {2 Planch. II , a. a. b. b. INGUINALE ET SCROTALE. 53 venue à volume très-considérable , l'anneau ingui- nal et le col du sac herniaire ne forment plus un canal dirigé obliquement du flanc au pubis mais une large ouverture , qui communique presque directement , d'avant en arrière , dans la cavité abdominale. §. XXII. Changemens qui ont lieu dans le sac herniaire y et dans le tissu cellulaire envi- ronnant. On enseigne ^ dans toutes les écoles de chi- rurgie^ que le sac herniaire devient de plus en plus épais 5 et que ^ dans les hernies anciennes , il se présente avec les apparences d'une mem- brane dense et épaisse , formée de plusieurs couches ou feuillets faciles à séparer par la dis- section. Je puis assurer , d'après un grand nombre d'observations , que , dans la plupart des cas , le sac herniaire proprement dit ne s'épaissit pas sensiblement ^ et qu'en général il ne diffère point des autres parties du péritoine^ quels que soient le volume et l'ancienneté de la hernie scrotale. Les différences qu'on remarque dans l'épaisseur et la consistance des tégumens de la hernie^ ne doivent pas être rapportées au sac herniaire ^ mais bien aux enveloppes plus extérieures^ telles que le prolongement de l'aponévrose fascia- lata §. III , la gaîne musculaire et aponévro- tique formée par le muscle crémaster , et cette couche de tissu cellulaire , qui revêt immédiate- ment le sac herniaire de même que tout le reste de la surface externe du péritoine. L'épaississe- 54 BE Ll HERNIE ment de ces duTéreiites enveloppes est , sans doute j l'effet de la compression qu'elles éprouvent continuellement de la part des viscères déplacés. La couclie du tissu cellulaire , qui revêt immé- diatement le sac herniaire , conserve, pendant un certain temps , sa souplesse et son extensibilité naturelles. Il est aisé de la mettre à découvert, en fendant légèrement le muscle crémaster, sur une liernfe scrotale de moyenne grosseur elle se présente aussitôt avec l'apparence d'un tissu mou et spongieux i , au travers duquel on aperçoit le péritoine , qui forme le sac herniaire proprement dit 2. Si l'on dissèque soigneusement une hernie scrotale volumineuse et ancienne , on remarque d'abord une épaisseur et une densité considérables du prolongement de l'aponévrose fascia-lata, et de la gaine formée par le muscle crémaster ces deux premières enveloppes sont quelquefois très- dures. Au-dessous d'elles on trouve le tissu cel- lulaire, t^^llement condensé, qu'il représente une membrane dnre et épaisse , formée de plusieurs couches apphquées les unes sur les autres. Après avoir enlevé successivement toutes ces couches , dont le nombre est indéterminé , on met à décou- vert le véritable sac herniaire, membrane mince, élastique , demi-trauspai'ente , en un mot tout à fait semblable au reste du péritoine , ou en dif- férant fort peu. Pour se convaincre de la vérité des faits que 1 Plaucli. li , li. il. 2 Idem , h. h. Planch. 1 , 11. INGUINALE ET SCROTÂLE. . 55 je viens d'énoncer^ il suffit d'avoir à sa disposi- tioB un sujet mort avec une hernie scrotale volu- mineuse et ancienne. On fera d'abord une inci- sion, qui commence à la partie supérieure de l'an- neau, et qui divise les trois aponévroses de Fab- domen , de manière à mettre à découvert la face externe ou convexe du grand sac péritonéal. Cela fait, onsoulèveral'origine principale du crémaster, et on ouvrira avec précaution la gaine formée par ce muscle , qui s'étend jusqu'au fond du scro- tum. Alors on verra, de la manière la plus évi- dente, que le tissu cellulaire qui revêt tout l'ex- térieur du péritoine , se prolouge i entre le muscle crémaster et le sac herniaire , en for- mant , entre ces deux membranes , une couche dense et épaisse , qui résulte ^ comme je l'ai dit , de plusieurs feuillets superposés. Schmucker rap- / i Lorscjue le sujet est très-gras, le tissu cellulaire , c[ui se- are le muscle crémaster du sac hermâire , se trouve souvent chargé de gr isse , comme celui qui unit le péri- toine auK muscles abdominaux. Je l'ai vu formant une masse graisseuse , large d'un pouce et longue de deux , dans une hernie scrotale ancienne. Chez un autre sujet, la graisse étoit en si grande quantité dans le même en- droit , qu elle traversoit Tanneau inguinal , et se prolon- geoit sur le côté droit de la vessie , qui étoit d'ailleurs fort ample. En tirant la portion de cette graisse qui étoit placée entre le crémaster et le sac herniaire , on amenoit la par- tie latérale de la vessie contre l'orifice interne de l'anneau ; et peut-être auroit-on pu l'entraîner jusque dans le scro- tum , en employant une force suffisante. Je n'ai vu quune fois de la sérosité épanchée dans le tissu cellulaire dont il est ici question. 56 DE LA HERNIE porte i qu'il a trouvé le sac herniaire mince , chez un hoffime qui étoit affecté, depuis vingt ans, d'une hernie scrotale volumineuse il pré- sente comme une particularité remarquable, ce fait qui est, au contraire, très-commun. Leblanc 2, et d'autres chirurgiens célèbres, ont observé que, dans les hernies crurales, qui ne sont pas enve- loppées par le muscle crémaster , le sac herniaire est toujours mince, et d'une texture tout à fait semblable à celle du péritoine sain. Je crois pouvoir déduire rigoureusement de ce qui précède , les deux propositions suivantes. Toutes les fois qu'en opérant une hernie ingui- nale récente, d'un volume médiocre, on a trouvé, immédiatement au-dessous du muscle crémaster, le sac herniaire mince et semblable au péritoine , il est vraisemblable qu'on a coupé , sans s'en apercevoir , le tissu cellulaire qui le recouvroit. Lorsqu'au contraire, on a opéré des hernies scro- tales anciennes et volumineuses, on a confondu avec le sac herniaire le muscle crémaster et le tissu cellulaire subjacent , qui , dans ces cas , avoit acquis beaucoup d'épaisseur et de densité. Cependant ces propositions ne sont pas telle- ment générales , qu'elles n'admettent quelques exceptions. On trouve , dans certains cas , le sac herniaire lui - même bien plus épais que le reste du péritoine ; c'est surtout , lorsque la her- nie , après avoir été réduite pendant long-temps , 1 Chirurg. Wahrneim. 2 Th. pag. 29^.. u Précis d'opcrat. tom. II , pag. 53. INGL'INALE ET SCKOTALE. 57 s'est échappée de nouveau , et n'a plus été réduite^ ou ne l'a été qu'imparfaitement ; lorsqu'elle a plusieurs fois éprouvé de l'inflammation ; ou bien , enfin, lorsque l'intestin adhère , dans une grande étendue y avec le sac herniaire. J'ai disséqué très- souvent des hernies scrotales anciennes , dans lesquelles l'épiploon étoit adhérent à toute la moitié inférieure du sac herniaire ; et ja'i toujours vu la partie supérieure du sac mince , demi-transpa- rente, et tout à fait semblable au péritoine sain. La partie inférieure, au contraire, étoit d'autant plus épaisse, que les adhérences y étoient plus fortes j et le fond du sac , où l'épiploon adhé- roit de la manière la plus intime , avoit acquis ordinairement une épaisseur très-considérable. §. XXIII. De la réduction du sac herniaire. On a long-temps disputé sur la possibilité de faire rentrer le sac herniaire dans le ventre , avec l'intestin. Mais il est arrivé , comme dans la plupart des discussions, que chacun s'est atta- ché à soutenir l'opinion qu'il avoit adoptée, bien plus qu'à apprécier les faits qu'on lui opposoit de part et d'autre , on a négligé de consulter l'observation , qui doit seule être la base de nos jugemens, dans de semblables matières. Il est hors de doute que, dans la hernie ingui- nale récente et peu volumineuse , on a vu , plus d'une fois, l'intestin étranglé par le col du sac herniaire , rentrer par l'effet du taxis , et entraî- ner avec lui la totalité du sac dans le ventre. Des obseivalions non moins autbeniiques nous 58 DE LA HERNIE apprennent qu'après l'opération de la hernie, lorsque les viscères n'avoient pu être réduits, à cause de leurs adhérences avec le sac , on les a vus , malgré ces adhérences ^ se rapprocher de jour en jour vers l'anneau^ et rentrer enfin spon- tanément dans le ventre avec le sac herniaire. C'est à tort que Louis i a nié la possibilité de ces faits pour moi, je les regarde comme très- exacts, d'après ma propre expérience , et celle de plusieurs autres chirurgiens. Il semble que l'illus- tre secrétaire de l'académie n'ait refusé d'ajouter îoi à des observations aussi bien constatées , que parce qu'elles se trouvoient contraires à une opi- nion qu'il avoit émise avec beaucoup d'assurance il prétendoit que l'art ni la nature ne pouvoient jamais opérer la réduction du sac herniaire, sans déchirer le tissu cellulaire qui Tunit au cordon spermatique , et aux parties environnantes. Il oublioit apparemment que le tissu cellulaire peut, dans certaines circonstances , supporter , sans se déchirer, un alongement considérable , et reve- nir ensuite sur lui-même. C'est ainsi qu'on voit souveiit un viscère, après avoir souffert un dépla- cement considérable , reprendre spontanément sa situation naturelle. La pathologie pourroit nous fournir beaucoup d'exemples semblaijles j mais , sans nous éloigner de notre sujet , l'expérience prouve tous les jours que , dans la 'hernie in- guinale , le cordon spermatique s'alonge , et descend plus bas que dans son état naturel. i Académie ïsoj. de chirurgie, lom. XI ^ pag. 4^6. INGUIÎNALE ET SCROTALE. 5g Cependant il ne se fait alors aucune déchi- rure du tissu cellulaire^ car, si l'on maintient la hernie réduite, le cordon spermatique se rac- courcit, se retire de jour en jour , et finit par revenir exactement à la même longueur qu'il avoit avant la maladie. Lorsque le sarcocèle devient volumineux et pesant , la portion du cordon spermatique , située naturellement dans le ventre, est tirée peu à peu dans le scrotum ,* après l'ex- tirpation de la tumeur, cette portion remonte, et reprend d'elle-même sa première place. La même chose a lieu après l'opération de la hernie inguinale étranglée. Tous les praticiens ont observé que le sac herniaire se retire et remonte progressivement vers l'anneau,* cela seul prouveroit que le tissu cellulaire , qui environne le coi^don spermatique, et l'unit au sac herniaire, est doué , à un très-haut degré, de la propriété de s'étendre et de revenir ensuite à son premier état. Or peut- on refuser la même propriété au tissu cellulaire, qui unit le sac aur muscle crémaster et aux autres parties environnantes ? Tant que la hernie inguinale est récente et peu développée , le tissu cellulaire dont nous parlons jouit de toute son élasticité , ce qui fait que le sac herniaire et le cordon spermatique peuvent facilement remonter vers l'anneau ingui- nal. J'ai eu occasion de faire cette observation sur le cadavre d'un homme qui avoit une hernie inguinale commençante. Le petit sac herniaire pouvoit être repoussé dans l'anneau avec la plus grande facilité j et en examinant soigueusement 6o DE LA HERNIE les parties , tant à l'intérieur qu'à Textëneur du ventre, il me parut que le tissu cellulaire qui imissoit le sac au cordon spermatique et au muscle crëmaster , étoit disposé à prêter également de dehors en dedans, et dans un sens directement opposé; c'est-à-dire, qu'il ofFroit une égale résis- tance à la sortie du sac herniaire et à sa réduc- tion; Monteggia a vu un cas tout à fait sem- blable quoique , d'après ses propres expres- sions i , le sac herniaire ne fût point très- petit , il adhéroit , d'une manière assez lâche , avec les parties environnantes , et on le faisoit rentrer tout entier dans le ventre avec une grande facilité. On pourroit dire , à la rigueur , que ce n'est point là une véritable réduction , puisqu'en repoussant le sac herniaire, on ne fait que le pelotonner , pour ainsi dire , derrière l'anneau , d'où le plus léger effort le chassera de nouveau. Mais quel que soit le nom qu'on veuille donner à cette rétrocession du sac herniaire , il n'est pas moins prouvé, jusqu'à l'évidence, que, dans la hernie inguinale petite et récente , on peut faire rentrer dai-s le ventre le sac herniaire , avec les viscères qu'il renferme. Il n'en est pas ainsi des hernies scrotales volumineuses et anciennes. Dans celles-ci, le tissu cellulaire qui unit le sac au cordon sper- matique et au muscle crémaster , a acquis une telle densité, qu'il n'oppose pas moins de résis- tance au développement ultérieur de la hernie, i Istituz. chirurg. tom. III, sez. Il , pag. 249* INGUINALE ET SCROTALE. 61 qu'aux efforts du chirurgien qui veut en opérer la réduction. En voilà assez , je pense , pour mettre fin à toute contestation sur la possibilité de réduire le sac herniaire. J'examinerai ailleurs, si, dans les cas de hernie inguinale étranglée , il est avanta- geux de faire rentrer en même temps l'intestin et le sac herniaire , lorsque toutes les circonstances paroissent propres à favoriser une pareille réduc- tion. Je me contente ici de dire que le raisonne- ment et l'expérience sont en faveur de l'opinion contraire. §. XXIV. Des changemens qui surviennent dans la disposition des vaisseaux sperma^ tiques ^ par l'effet du développement de la hernie. Tant que la hernie est d'un volume médio- cre , le tissu cellulaire qui l'environne n'éprouve qu'une compression modérée aussi l'on n'ob- serve aucun changement dans la situation des vaisseaux spermatiques. L'artère et les veines de ce nom forment toujours , avec le canal défé- rent, un seul et même cordon , qui adhère inti- mement, le long de la face postérieure du sac herniaire. Mais à mesure que la tumeur aug- mente de volume , le tissu cellulaire qui l'en- veloppe immédiatement et la réunit au cordon spermatique, se trouve de plus en plus dis- tendu et comprimé. Enfin , à une certaine époque, cette distension est portée au point , que les vais- seaux spermatiques se séparent , s'écartent peu 62 DE LA HERNIE à peu les uns des autres , et changent de posi- tion par rapport au sac herniaire. Cette espèce de déconiposition graduée du cordon spermatique est tout à fait semblable à celle que l'on produi- roit , en tirant, dans deux directions opposées, le tissu cellulaire qui l'enveloppe. Voilà pourquoi, dans les hernies scrotales d'un grand volume , on trouve isolément , sur la face postérieure du sac , l'artère spermatique i , le canal défé- rent 2 et les veines spermatiques 3. Tous ces vaisseaux , au lieu d'être réunis en un seul cordon , sont séparés par des intervalles quelquefois assez considérables ordinairement le canal déférent est moins éloigné de l'artère spermatique que de la veine du même nom ; Camper 4 l'a vu , chez quelques sujets, situé sur un côté du sac , l'ar- tère et les veines se trouvant au côté opposé. Le déplacement et la décomposition du cordon sper- matique ont lieu également chez les adultes , et chez les enfans affectés de hernie scrotale volu- mineuse 5. En général, les vaisseaux sont peu écartés les uns des autres , vers la partie supé- rieure et le col de la hernie j ils divergent de plus en plus , en approchant de la partie infé- rieure. Quelquefois , lorsque la hernie est très- ancienne et très-volumineuse , on ne les trouve plus à la partie postérieure, mais bien sur les côtés , i Planch. ni, 10. II. 12. 2 Idem , i3 14. 3 Idem, 16. i^. 18. 4 Icônes berniiirum, tal. V, L. O. Tab. Vî]ï, /. 2. 5 Camper j loc. cit. INGUINALE ET SCROTALE. , 63 ou même sur la face antérieure du sac j ils se dessinent à travers le muscle crémaster qui les recouvre , et forment une sorte de traînée vas- culaire , qui arrête la main de l'opérateur , au moment où il se dispose à ouvrir le sac her- niaire. Ledran i rapporte qu'en opérant une hernie scrotale volumineuse^ il trouva le cordon spermatique sur la face antérieure du sac her- niaire. Ce fait a donné lieu à beaucoup de con- jectures i et il a paru tout à fait inconcevable aux chirurgiens qui ne connoissoient point les changemens auxquels le cordon spermatique est exposé , dans les cas de hernies scrotales très- volu- mineuses 2. L'observation de Ledran n'en est pas moins vraie et exacte elle fait connoîrre un fait très-important, et dont il est facile de donner la véritable explication , lorsqu'on a examiné comparativement l'état du cordon spermatique dans les hernies inguinales ordinaires /et dans celles qui sont parvenues à un volume considé- rable. Dans les premières , on voit toujours le cordon situé tout entier sur la face postérieure du sac herniare • mais dans les secondes , 011 trouve les vaisseaux spermatlques isolés , et tel- lement séparés les uns des autres, qu'ils s'éten- 1 Opérations de chiriirg. ] pag. 12^. 2 Lassus , Méd. opérât, tora. I , pag. iSs. Ledran » dit avoir vu , une fois , le cordon spermatique situé sur la partie antérieure du sac herniaire. Je n'ai jamais vu ce cas , et je n'en conçois pas même la possibilité. Le w cordon spermatique est toujours derrière , ou un peu à » côté du sac herniaire. » ♦ 64 DE LA HERNIE dent quelquefois sur les côtés, et même sur la face antérieure du sac herniaire. Bép'iace- L'analogie qui existe entre la hernie scrotale et It^^tî^Z rhydrocèle d'un très-i^rand volume, m'avoit fait spermaîi- soupçouner quc- dans cette dernière maladie , le dé- çues dans , 1 j '' . . , , . l'hycho- placement et la decomposuion du cordon spermatK que pourroient aussi avoir lieu. Des recherches faites avec soin sur les cadavres, ont pleinement justifié ma conjecture. J'ai trouvé , dans toutes les hydrocèles considérables , les vaisseaux spermatiques tellement déplacés et séparés, que l'artère et le canal déférent étoient ordinairement situés dans un côté de la tu- meur, et les veines dans le côté opposé. Quelquefois ces vaisseaux seprolongeoient , les uns et les autres, des parties latérales de la tumeur jusque sur sa face antérieure , principalement vers son fond. Je ne m'étendrai pas ici sur les précautions à prendre pour éviter de blesser les vaisseaux sper- matiques , en faisant la ponction à une hjdrocèle très - considérable de la tunique vaginale. Les préceptes que je pourrois donner à ce sujet , se déduisent naturellement de ce que je dirai ailleurs Mém. II, §. II , de la manière d'ou- vrir le sac de la hernie scrotale ancienne et volumineuse dans les deux cas , il faut se diriger précisément d'après les mêmes considéra- tions. On sait que , plusieurs fois , la ponction de rhydrocèle a été suivie d'un épanchement considérable de sang artériel dans la tunique vagi- nale ; mais jusqu'à présent, je n'avois pu trou- ver aucun fait de ce genre assez bien détaillé et assez authentique , pour être cité comme un INGUINALE ET SCROTALE. . 65 xemple de la lésion de Tartère spermalique ^ dans îa ponction de Thydrocèle. L'observation sui- Tante i remplira parfaitement cet objet ^ et ser- vira à fixer l'attention des jeunes cbiruri^iens sur un point de pratique trop peu connu jusqu'à ce jour. ^ Ange - Maiie Rossi , habitant de Cavan- donej, vint me prier ^ le 3 février; de lui faire la » ponction d'une double liydrocèie^ dont il étoit » incommodé depuis cinq ans. L'ayant placé » dans une situation convenable y je saisis le » scrotum par la partie postérieure, et le com- » primai légèrement , de manière à ramener le » liquide en avant , mais sans pouvoir parve- » nir à distinguer le testicule, ni l'endroit de son » attache à la tunique vaginale. Je pris ensuite » le trois -quarts, et le plongeai de bas en haut dans la partie inférieure de la tumeur, afin que l'écoulement des eaux fût plus facile. Dès que » le poinçon fut retiré, il sorti^ du sang mêlé jo à une sérosité comme gélatineuse. Plusieurs » fois je fus obligé de déboucher la canule , » dans laquelle s'engageoient, de temps en temps y ï des concrétions semblables à de petits lambeaux » de tissu cellulaire. Le liquide continua à sortir » mêlé de sang. Lorsque j'eus vidé la tumeur, » aussi bien qu'il me fut possible, je retirai la » canule. Faisant peu d'attention à l'héaiorrha- » gie , que j'attribuai à la lésion de quelque petit vaisseau de la peau , je me cou putai de i Elle m'a été commaniquée , tout réceoiuî'L , par M. Gasparoli, chirurgien distingué de Pallanza , dans une lettre datée du lo avril 1810. 66 DE LA HERNIE i mettre de la charpie sur la piqûre, et d'en- » veîopper le scrotum dans un suspensoir. Le malade repartit aussitôt , pour retourner dans » son pays. Il avoit à peine marché un quart d'heure , lorsqu'il s'aperçut que les bourses » se tuméfioient de nouveau ; en même temps il » éprouvoit une sorte de malaise , et des palpi- » tations de cœur. Il rebroussa chemin sur-le- D champ, et retourna chez moi. Déjà le scrotum » avoit acquis un volume considérable ; le sang » couloit goutte à goutte par la piqûre , et avoit » pénétré tout l'appareil. J'essayai d'abord de » l'arrêter , en pinçant avec deux doigta les » légumens des environs de l'ouverture , per- » sistant à croire que l'hémorrliagie étoil due à » la lésion de quelque vaisseau cutané. Mais » lorsque je vis que la tumeur continuoit à aug- » menter , et qu'on y sentoit des pulsations arté- rielles bien distinctes , je me déterminai à » ouvrir le scrotum, pour aviser aux moyens M d'arrêter l'hémorrhagie. Le bistouri , plongé » dans la piqûre du trois - quarts , et dirigé de » bas en haut , n'eut pas plutôt traversé les tégu- » mens , qu'il s'écoula de la tumeur une grande quantité de sang artériel , qu'on voyoit sortir par jet de la partie supérieure. Je prolongeai l'inci- » sion jusqu'à l'anneau inguinal , et aussitôt je dé- » couvris une grosse artère qui donnoit abondam- » ment l'ayant saisie avec une érigne , j'en fis la M ligature. Alors l'hémorrhagie cessa; il ne resta » plus qu'un léger écoulement de sang par les » bords de l'incision. Ne sachant point encore INGUINALE ET SCROTALE. 67 » quelle étoitla véritable cause de l'accident auquel » je veriois de remédier , je mis entièrement à dé- » couvert le testicule , pour voir si Tartère sperma- » tique n'auroit point été blessée par la pointe du » trois - quarts ; et c'est là précisément ce qui » étoit arrivé. Le testicule n'étoit suspendu que » par un fil mince ^ qui, pris entre les doigts, ne faisoit sentir aucun battement. Le cordon M étoit manifestement partagé en deux , depuis » sa sortie de l'anneau jusqu'à la partie inférieure , et il se trouvoit complètement dépourvu de gaine celluleuse. Considérant que le testicule seroit M privé du sang nécessaire à sa nutrition, puisque » j'avois lié l'artère spermatique , j'en fis sur- » le-champ l'extirpation. La plaie fut pansée M avec le soin convenable , et marcha réguliè- » rement vers la cicatrisation. Le sujet a recou- » vré une bonne santé; mais, des deux hydro- » cèles qu'il avoit , il lui en reste une , à laquelle » je me garderai bien de faire jamais la ponc- tion , de peur qu'il ne m'arrive encore le même » accident que dans la première. » D'après les connoissances exactes que nous avons maintenant sur ce point de pathologie il sera possible d'éviter un pareil malheur , en se conformant aux règles que nous donnerons ailleurs , pour l'ouverture du sac de la hei-nie scrotale d'un très - grand volume. Dans cette dernière opération , de même que dans la ponc- tion de Fhjdrocèle ancienne et volumineuse , il faut avoir soin de plonger l'instrument à une assez grande distance du fond de la tumeur, 5. 68 • DE LA HERNIE c'est-à-dire^ un peu au-dessous de sa partie moyenne, et sur une ligne qui la diviseroit lon- gitudinalement en deux moitiés parfaitement égales. L'expérience prouve que , pour vider complètement Fh jdrocèle , il n'est pas nécessaire de faire la ponction très près de son fond le froncement du scrotum , et une légère pression exercée par la main du chirurgien , suffisent pour procurer l'évacuation de tout le liquide renfermé dans la tunique vaginale , lors même qu'on a fait la ponction à la partie moyenne de la tumeur. §. XXV. Des changemens de situation de V artère épigastrique , par rapport à Van^ neau inguinal et au col du sac herniaire. Je passe à un autre objet non moins remar- quable que celui dont nous venons de nous oc- cuper j c'est la description des déplacemens de l'artère épigastrique , dans le plus grand nombre des cas de hernie inguinale. Cette artère , qui , dans l'état naturel , passe à dix lignes , ou en- viron , de l'anneau inguinal , change tellement de situation et de direction , chez les sujets affec- tés de hernie , qu'elle traverse la partie posté- rieure du col du sac herniaire ï , et se porte du côté externe au côté interne de l'anneau ingui- nal. Pour se rendre raison d'un tel déplacement ^ i Planch. II, 4' ^' 6- Planch. III , 4- ^- ^- — Camper , icônes hern. Tab. X , P. H. Tab. XII , M. INGUINALE ET SCROTALE. 69 il faut se rappeler ce que j'ai dit ailleurs de la formation de la hernie inguinale , et de la ma- nière dont le cordon spermatique croise l'artère épigastrique. La hernie commence à se former à Pendroit même où le cordon spermatique passe sous le bord inférieur du muscle transverse ; et cet endroit est un peu plus rapproché du flanc que celui où l'artère épigastrique se porte vers le muscle droit de l'abdomen. Dans son déve- loppement progressif, le sac herniaire suit cons- tamment le même trajet que le cordon sperma- tique , puisqu'il est situé sur sa face antérieure. Ce cordon croise, comme nous l'avons déjà dit, l'artère épigastrique ; il faut donc que le sac her- niaire passe avec lui au-dessus de cette artère, avant de sortir du canal qui conslitue l'anneau inguinal. En même temps l'orifice interne de la hernie s'élargissant , et le canal inguinal perdant de sa longueur , par le rapprochement de ses deux orifices , il en résulte qu'à l'époque où la hernie commence à paroître à Faîne , l'ar- tère épigastrique se trouve nécessairement située derrière le col du sac herniaire , et transportée du côté externe au côté interne de l'anneau. Sup- posons un fil qui passe de l'intérieur du ventre dans le scrotum, en parcourant tout le canal inguinal , et traversant le milieu de la hernie -, qu'on tire ce Ç\\ de manière à rapprocher du pubis l'orifice interne de la hernie , qui est situé au-delà du point où le cordon spermatique croise l'artère épigastrique j on verra aussitôt cette dernière artère transportée du côté externe au coté interne 70 DE LA HERNIE du col du sac lieriiiaire. La même cîiose a Heu par reffet du développement de la hernie. Le trans- port de l'artère épigastriqoe d'un côté à l'autre de l'anneau est un phénomène qu'on peut regar- der comme presque constant dans la hernie ingui- nale. J'ai examiné les cadavres d'un grand nombre de sujets affectés de cette espèce de hernie ; et ]e n'en ai rencontré qu'un très-petit nombre chez lesquels l'artère épigastrique eut conservé sa situa- tion naturelle , au côté externe de l'anneau ingui- nal i. En cherchant la raison de celte excep- tion , j'ai observé , chez tous les individus qui la présentoient^ une foiblesse et une flaccidité assez remarquables de cette partie des parois abdomi- nales qui s'étend du flanc au pubis chez tous, les viscères déplacés avoient traversé les aponé- vroses du muscle transverse et de l'oblique interne, non au voisinage du flanc , comme cela a lieu ordinairement, mais à peu de distance du pubis , en donnant au pilier supérieur de l'anneau 2 une courbure extraordinaire, et disproportionnée à la petitesse delà hernie J'observai, de plus, que le col du sac herniaire ne suivoit point un trajet oblique du flanc au pubis , mais qu'il sorloit du ventre, presque directement d'arrière en avant. En un mot , chez ces individus , le petit cul de sac du péntoine , qui constitue l'origine du sac herniaire , n'avoit pas commencé à se former sous le bord du muscle transverse , à l'endroit de la sortie du cordon spermatique j mais il avoit .0 Plandi. î , 5. 6. 7. 2 Idem. b. b. k. k. INGUINALE ET SCROTALE. 71 percé les aponévroses des muscles oblique in- terne et transverse , à peu de distance du pubis , et en - deçà du point où le cordon sperma- tique croise l'artère épigastrique. Le petit sac herniaire, ayant rencontré dans cet endroit le cordon spermatique, et s'étant joint à lui^avoit pu sortir par l'orifice externe du canal ingui- nal , sans détourner Tartère épigastrique de sa situation naturelle. Cette espèce de hernie est, à proprement par- ler, un composé de la hernie ventrale et de la hernie inguinale. Elle se rapproche de la pre- mière , en ce que le sac herniaire perce les apo- névroses des muscles transverse et oblique interne; elle appartient à la seconde , en ce qu'elle sort par l'anneau inguinal , conjointement avec le cordon spermatique. §. XXVI. Division de la hernie inguinale en externe et interne. L'espèce de hernie que je viens de décrire est assez rare, puisqu'elle ne peut aToir lieu que lorsque les viscères abdominaux trouvent plus de facilité à des- cendre vers Faîne par la fosse inférieure du péri- toine , que par la supérieure §. IX. Elle a été ob- servée par Hesselbach i , qui a même jugé utile pour la pratique de distinguer la hernie inguinale en externe et interne. Il désigne par l'épithète ^externe celle qui commence dans la fosse supé- 1 Anatomisch. - chirurg. abhandlung ùber dcn Urs- prung der Leistenbruc. 72 BE LA HERNIE rleiire du péritoine , vers le flanc , et au - delà du point où le cordon spermatique croise Far- lère épigastrique. Il appelle interne celle qui , naissant dans la fosse inférieure du péritoine ^ s'ouvre une issue à travers les aponévroses des muscles transverse et oblique interne ^ tout près de l'anneau inguinal, et en - deçà de l'entrecroi- sement du cordon avec Fartère épigastrique. Cette distinction , vraie en elle-même , seroit d'un grand avantage pour l'opération de la hernie étran- glée , si les caractères que Fauteur assigne à ces deux espèces étoient également faciles à saisir dans les divers degrés de la maladie. Il est certain que la hernie inguinale interne ^ peu développée , a une rondeur toute particu- lière, qu'elle soulève , d'une manière bien évi- dente , le pilier supérieur de l'anneau i j et qu'elle forme, aux environs de cette ouverture, une élé- vation beaucoup plus considérable que la hernie inguinale externe ^ à volume égal on sait aussi qu'elle ne détermine point, comme V externe j une élévation cylindrique dans le pli de Faîne j que sa réduction ne fait entendre aucune espèce de gar- gouillement y et que le cordon spermatique est toujours placé à son côté externe. Mais ces signes li'ont plus rien de caractéristique, lorsque la her- nie inguinale est parvenue à un certain volume alors l'anneau , très - dilaté , communique pres- que directement avec la cavité abdominale ; et pour l'ordinaire, le gargouillement, qui avoit heu i Plaucli. I, b. h. k. k. INGUINALE ET SCROTALE. 73 pendant la réduction des viscères, ne se fait plus entendre. ^ Quant à la situation du cordon spermatique par rapport au sac herniaire , il est incontestable que y dans la hernie inguinale interne ^ peu déve- loppée , ce cordon est situé sur le côté externe de la tumeur 1 j et qu'une disposition inverse s'ob- serve dans la hernie inguinale externe du même volume. Mais lorsque cette dernière a acquis une certaine grosseur^ Técartement des vaisseaux sper- matiques , et leur dispersion sur les deux côtés du sac , rendent ce signe fort équivoque , et même tout à fait nul. On peut dire , en général , que , lorsqu'on aura sous les yeux une hernie inguinale peu déve- loppée , les signes indiqués par Hesselbach suffi- ront pour reconnoître si elle est interne ou ex- terne ; et conséquemment pour déterminer quelle est la position de l'artère épigastrique par rapport au col du sac herniaire^ et à l'anneau inguinal. §. XX VU. De la hernie inguinale congénitale. Ce que j'ai dit précédemment de l'origine et des progrès de la hernie inguinale ordinaire , peut s'appliquer^ du moins en grande partie , à la hernie inguinale congénitale j seulement il faut se rappeler que, dans celle-ci, le sac her- niaire n'est pas formé par un prolongement contre nature du péritoine , mais bien par la portion de cette membrane qui constitue la tunique 1 Pkuîch. I. I. f DE LA HERNIE vaginale du testicule. La hernie congénitale ne peut être divisée en externe et interne il est évident qu'elle doit toujours être externe ^ puis- que le col de la tunique vaginale correspond inva- riablement au point où le cordon spermatique passe sous le bord du muscle transverse* Au reste , la tunique vaginale se comporte , dans tout son trajet^ de la même manière que le sac de la hernie inguinale ordinaire lui, elle parcourt , d'un bout à l'autre , le canal ingui- nal , appuyée sur la face antérieure du cordon spermatique; par conséquent, elle passe entre l'é- cartement des fibres inférieures de Foblique interne, et l'origine principale du muscle cré- master i. A sa sortie de l'anneau, toujours unie au cordon spermatique , elle est renfermée dans la gaîne musculaire et aponévrotique du muscle crémaster, qui l'accompagne jusqu'au fond du scrotum. Puisque la tunique vaginale , renfer- mant les viscères déplacés , s'engage dans le canal i Wrisberg. s^log. comment, anat. pag. aS. In cada- vere pueri annorum qualuor y aperto, sectione transversali infrà umbilicum , abdomine , ut ea lineœ pars quae ab um- bilico ad pubem descendit illaesa maneret , peritonseum cautè ab ambitu interiore musculorum abdominalium infé- rions partis solvi , et removi ad vescicam urinariani usque. Evidentissimè jam peritonaei infrà marginem transversalis musculi in tunicain vaginalem progressum immediatum notavi. Obliquum minorem autem reverà perforavit in utroque latere , ut teneri adeô fibrarura muscularium fas- ciculi cremasterem formantes ultra 2/3 tunicam vagina- lem amplecterentur. Hoc modo formatus peritonaei pro- icssuâ . pcr annulum obliqui majoris abdomen egrediebatur. INGUINALE ET SCROTÂLE. 75 inguinal au-delà du point où le cordon sper- malique croise l'artère épigastrique , il est clair qu'en suivant exactement la direction de ce cor- don , elle doit aussi croiser l'artère , et la trans- porter du côté externe au côté interne de l'an- neau, d'après le mécanisme que nous avons exposé ci-dessus. Voilà pourquoi le déplacement de l'ar- tère épigastrique a lieu constamment dans la hernie inguinale congénitale , de même que dans la hernie inguinale ordinaire externe. Mais si ces deux espèces de hernie inguinale ont entr'elles une grande analogie, sous le rap- port des parties qui les constituent , elles pré- sentent aussi quelques différences assez remar- quables. 1°. La hernie inguinale ordinaire, soit interne soit externe, lorsqu'elle se prolonge dans le scrotum , ne peut descendre au-delà du point où les vaisseaux spermatiques pénètrent dans le testicule c'est là que se termine le tissu cellu- laire du cordon spermatique j c'est là aussi que le sac herniaire doit nécessairement s'arrêter. Dans la hernie congénitale, au contraire, les vis- cères peuvent descendre plus bas que le testi- cule qu'ils touchent immédiatement; ils finissent même par prendre la place de cet organe ,. qui se trouve alors refoulé en arrière et en haut. 2°. La descente des viscères de laine dans le scrotum , se fait, pour l'ordinaire, en très-peu de temps, et d'une manière en quelque sorte précipitée , dans les cas de hernie congénitale elle est beaucoup plus lente et plus graduée dans la hernie inguinale ordinaire. La raison de cette 7^ DE LA HERNIE différence est très - évidente dans le premier cas y la descente du testicule et la formation de la tunique vaginale ont ouvert et préparé la route que les viscères doivent suivre pour se porter au dehors,- tanxiis que ^ dans le second, le sac herniaire ne peut descendre dans le scro- tum , qu'en alongeant peu à peu les mailles du tissu cellulaire qui l'unit aux parties environnantes. Ce fait est si généralement reconnu , que les pra- ticiens expérimentés regardent comme un signe caractéristique de la hernie scrotale de naissance, la promptitude avec laquelle les viscères sont des- cendus de l'aîne dans le fond du scrotum. §. XXVIII. Comparaison de la hernie con- génitale avec la hernie scrotale ordinaire. En continuant à examiner comparativement la hernie congénitale et la hernie scrotale ordinaire, on peut faire encore les remarques suivantes. La tunique vaginale , qui contient les viscères dépla- ces , n'a pas plus d'épaisseur que toutes les autres parties du péritoine. Elle est même , selon la remarque de Bell i et de Mekel 2 , un peu plus mince que le sac de la hernie inguinale or- dinaire. La couche de tissu cellulaire qui se trouve entre la gaîne formée par le muscle cré- 1 A System of Surgerj , tom. I, pag. 355. 2 Tractatus de morb. hcrn. congenito , Zimmerraani , pag. 1^. Saccus ipse herniosiis , separatâ nunc scroti cute , ab omento impulso ^ duplo major, tenue peritonœum erat y pdlucidura , per qiiod omeiitum undique transparçbat. INGUINALE ET SCROTALE. 77 maâter et la tunique vaginale , n'est pas aussi molle ni aussi souple que celle qui revêt le sac de la hernie ordinaire d'un égal volume , et d'une égale ancienneté de-là vient que , dans la hernie congénitale , il n'est pas aussi facile de séparer le muscle crémaster du sac herniaire. Si y dans cette dernière ^ on fend longitudinale- ment la gaîne musculaire et aponévrotique , on n'observe point le sillon qui ^ dans la hernie in- guinale ordinaire , sépare la tunique vaginale du sac herniaire j ici le même sac contient les vis- cères déplacés et le testicule on ne peut éle- ver son fond , sans élever aussi le testicule et les vaisseaux spermatiques ^ tandis que^ dans la hernie ordinaire , on élève , on renverse même le fond du sac ^ sans déplacer en aucune manière les vaisseaux spermatiques. A ce sujet , je ne puis me rappeler sans frémir l'opération malheu- reuse qui fut faite au célèbre Zimmermann i c'est pour n'avoir pas connu le fait dont il est ici question , que son chirurgien^ sans égard pour la situation des vaisseaux spermatiques ^ crut pou- voir lier le col de la tunique vaginale. Il pré- tendoit par-là empêcher la récidive de la hernie , se fondant sur une ancienne théorie ^ dont la fausseté est aujourd'hui bien reconnue. i Mekel , loc. cit. pag. 29, 78 DE LA HERNIE.* §. XXIX. Te la hernie double du même côté. Petit i croit que, dans certains cas, la hernie inguinale ne sort pas précisément par l'anneau , mais par une ouverture accidentelle de l'aponé- yrose de l'oblique externe, soit d'un côté soit de l'autre de l'anneau inguinal. Il dit avoir observé deux hernies de cette espèce , qui , n'excédant pas le volume d'une olive , étoient accompagnées des plus graves accidens. Jouille 2 a rapporté un fait analogue. Aucune de ces observations n'a été cons- tatée par l'examen anatomique , qui seul peut ga- rantir la vérité des faits de cette nature, et établir leur identité. Cependant plusieurs auteurs n'hé- sitent point de les admettre comme indubitables , et de s'en servir pour expliquer la formation de la hernie inguinale double du même côté. Pour moi , je ne nie point que , dans quelques circonstances extrêmement rares , les viscères ne puissent aban- donner le cordon spermatique, et sortir du canal inguinal en s'ouvrant une issue à travers l'aponé- vrose du muscle oblique externe je sais que les , aponévroses des muscles abdominaux livrent quel- quefois passage aux viscères , soit dans la région inguinale, soit autour de l'ombilic et le long de la ligne blanche ,* mais je puis assurer que ce n'est point ainsi que se forme ordinairement la her- nie inguinale double du même côté. Aux trois i OEuvres posthumes , lom. Il ^ pag. a 16. 2 Traité des hernies , pag. 98. INGUINALE ET SCROTALE. 79 observations citées précédemment , je poiirrois en opposer un bien plus grand nombre , qui prouvent jusqu'à l'évidence ^ que la liernie ingui- nale double est formée par la réunion de la hernie inguinale ordinaire avec la hernie congénitale, sortant l'une et Tautre par la même ouverture , c'est-à dire, par l'anneau inguinal. J'en trouverois dans Arnaud i , Sandifort Qj^ , Brugnon e 3 , Masselin 4, et Wilmer 5. Mais je me borne à rapporter l'observation de ce dernier, pour l'ins- truction des jeunes chirurgiens. Je fus appelé , dit Wilmer , pour visiter un homme de moyen âge, affecté d'une hernie ingui- nale qu'on n'avoit pu réduire par tous les moyens que l'art indique. Le malade se rappeloit que^ dans son enfance, il avoit été guéri d'une hernie, et que depuis six ou sept ans au plus, il s'étoit formé , dans le même endroit , une petite tumeur qui , d'ailleurs, n'étoit devenue douloureuse que peu de jours avant l'étranglement ce dernier accident avoit été déterminé par un effort. On en vint à i Mémoires de chirurgie, tom. II, pag 603-607. 2 Natuur-en Geneesk. Bibliot. V. D. pag. 35L 3 Dissert, de test, in fœtu posit. §. 44- i^aro qui- dem , quandoque tamen evenire , ut idem homo ab eo- dem latere duplici hernià laboret j altéra vulgari , con- genità altéra , cujus casus , superiore anno , in hominis quinquagenarii cadayere sese mihi obtulit. Fieri quoque posse, ut in eodembomine hernia vulgaris et hydrocele con- genita insit, qualem morbum curavit celeber. noster Pen- chienati. 4 y^oyez Ricîiter , Bibliot. chirurg. tom. VII , p. 591» 5 Practical observ. on lierniœ , pag. 8o DE LA HERNIE Topération , qui fut pratiquée par M. Jarwîs. La tumeur remplissent tout le scrotum^ et cachoit le testicule. A l'ouverture du sac il sortit une grande quantité d'eau , et Ton trouva une anse considé- rable d'intestin, noirâtre, et en contact avec le tes- ticule. L'anneau fut débridé , et l'intestin replacé dans le ventre. Cependant il restoit encore , à l'ex- térieur de l'anneau , le long du cordon sperma- tique, une tuméfaction qui, examinée de près, pré- senta un petit trou, d'où jaillit, pendant quelques minutes, une sérosité noirâtre et fétide. Cette der- nière circonstance donna lieu à diverses conjec- tures ; mais aucune ne nous parut satisfaisante. Le malade fut pansé comme dans les cas ordinaires , et replacé dans son lit. Au bout de quelques ins- lans , la sérosité noirâtre recommença à couler si abondamment, que tout l'appareil en fut baigné. Les symptômes de l'étranglement continuèrent , et le malade cessa de vivre trente heures après l'opération. A l'ouverture du cadavre , la portion de l'in- teslin iléon qui avoit été réduite , nous parut en fort bon état. En la développant , nous ne fûmes pas peu surpris de trouver une autre portion du même intestin , renfermée dans un autre sac her- niaire, étranglée par l'anneau du même côté, et complètement gangrenée. En un mot, il existoit, sur ce sujet , deux hernies distinctes , qui sortoient par le même aniieau inguinal- l'une étoit contenue dans un sac particulier formé par le péritoine ; l'autre étoit formée par la descente des viscères dans la tunique vaginale du testicule. INGUINALE ET SCROTALE. 8i §. XXX. Changemens que la hernie déter- mine dans la situation et la texture des vis- cères. J'ai souvent observé dans la hernie scrotale formée par une anse de Finiestin grêle , que cette portion du canal intestinal étoit comme tordue sur elle-même^ de manière à représenter un 8. H résulte ordinairement d'une pareille disposi- tion qu'à l'ouverture du sac il est impossible de distinguer le bout supérieur de l'anse intes- tinale d'avec son bout inférieur. Je ne saurois décider si cette sorte d'entrecroisement se forme pendant la descente de l'intestin , ou S'il n'a lieu qu'après que la hernie a acquis un certain volume , et lorsque l'anneau s'est beaucoup élargi. Pour ce qui est des changemens qui s'opèrent dans la situation respective et les rapports des viscères renfermés dans l'abdomen ^ il est cer- tain que ces changemens ne doivent pas être bien considérables , lorsque la hernie n'est formée que par une petite anse d'intestin. On remarque Altératio alors, que la portion du mésentère qui soutient J'"'" l'intestin déplacé, est non -seulement alongée, mais plus épaisse et plus chargée de graisse que dans l'état naturel j les vaisseaux sanguins qui la parcourent sont dilatés et variqueux. Cette alté- ration du mésentère s'observe constamment , même chez les sujets très-maigres il semble, chez ceux-ci, que toute la graisse qui se trouve répandue en petite quantité dans le mésentère , vienne s'accumuier sur la portion de ce repli membra- C mesen ih DE LA HERNIE lieux qui soutient l'anse d'intestin renfermée dans la hernie. Je suis porté à croire que l'épaississe- ment du mésentère doit avoir quelque part aux causes de l'étranglement. Si c'est l'extrémité de l'iléon qui forme la her- nie, il arrive quelquefois que cet intestin entraîne peu à peu , dans le scrotum , le cœcum avec son appendice vermiforme ; ce qui ne peut avoir lieu sans déterminer un changement notable dans la situation de tout le colon , et par suite, de toutes les parties qui ont une connexion intime avec cet intestin. Aussi observe-t-on une dépression bien marquée dans le flanc droit des sujets affectés d'une hernie scrotale volumineuse , formée par le cœcum. Dans pareils cas , le colon droit et le colon trans- verse, se trouvant tirés en bas, descendent de plus en plus vers l'ombilic , en entraînant après eux la grande courbure de l'estomac et l'épiploon. Le déplacement de ces viscères est moins consi- dérable quand la hernie est formée par le colon gauche ; car , dans ce cas , la portion repHée du colon qui forme l'S romaine , est entraînée dans le scrotum , bien plus facilement que la partie du même intestin qui est fixée dans la région lom- baire gauche. Altérations Lorsque l'épiploon concourt à la formation de le l'épi- la hernie . il sort par Tanneàu gauche beaucoup plus fréquemment que par le droit. Cette remarque, faite anciennement par Vésale i,etparRiolan 2, a été, depuis, confirmée par les observations de i De hum. corp. fab. lib. V, cap. IV-XIX. 2 Anthropograph. lib. LXXI , cap. XL INGUINALE ET SCROTALE. S3 plusieurs autres chirurgiens très-versés dans le trai- tement des hernies. Arnaud i affirme , sans hési- ter , que , sur vingt hernies inguinales épiploïques, il y en a dix-neuf du côté gauche. L'épiploon prend, dans ces sortes de hernies^ la forme d'un trian- gle , dont le sommet est renfermé dans le scrotum, et dont la base est attachée au colon transverse et à la grande courbure de l'estomac. En descendant vers l'aîne, il se rétrécit, et se resserre sur lui- même , de manière à figurer une corde , qui de- vient de plus en plus mince et plus serrée en ap- prochant de l'anneau inguinal. Arrivée à cette ouverture , toute la masse épiploïque n'a plus que quelques lignes de diamètre, tandis que la portion qui est restée dans le ventre , s'élargit progressi- vement de bas en haut , et se déploie en forme d'éventail. Toute la partie qui est contenue dans le sac herniaire, devient dure, compacte^ et prend l'aspect d'une substance fibreuse, recouverte d'une membrane mince et lisse. Quelquefois elle présente une sorte de pédicule dans l'endroit niême où elle est embrassée par l'anneau j et immédiatement au-dessous, elle s'élargit et s'étend dans le sac her- niaire, en forme de champignon. Assez ordinaire- ment, la portion de l'épiploon qui reste dans le ven- tre, n'est pas tout a fait exempte de changemens elle acquiert plus d'épaisseur et de densité que dans l'état sain j elle se charge de graisse, et ses vaisseaux deviennent variqueux, ce qui paroît dé- pendre de l'irritation produite par le tiraillement ï Mémoires de chirurgie- 6. ' 84 BE LÂ^ HERNIE continuel qu'elle éprouve de la part de la tumeur extérieure. Si la hernie épi ploîque devient très-volumineuse , elle entraîne nécessairement , vers la partie infé- rieure du ventre, le colon transverse et Festomac; mais ce dernier viscère est , d'après mes observa- tions, bien moins sujet au déplacement que le co- lon , et celui-ci ne l'est pas également dans toutes ses parties ses jeétés^»^ descendent jamais autant que sa partie moyenne. §. XXXI. Moyens de distinguer la hernie ingui- nale épiploïque d'avec Ihydrocèle par in- filtration du cordon sperrnatique. Il y a une telle ressemblance entre la hernie vépiploïque d'un petit volume, et l'hydrocèle par infiltration de la partie supérieure du cordon, que le chirurgien le plus expérimenté a quelquefois beaucoup de peine à distinguer ces deux maladies. Dans l'une et l'autre, on observe une égale dilatation de l'anneau j la tumeur a une forme également cy- lindrique dans les deux cas ^ elle présente à peu près le même degré de consistance et de sensibiUté, les mêmes difficultés pour la réduction. VoiU une réunion de circonstances bien propres à répandre de l'obscurité sur le diagnostique. Pott prétendit avoir trouvé le vrai caractère distinctif de l'hydro- cèle par infiltration du cordon spermatique suivant lui , on n'a pas plutôt fait la réduction de cette tumeur qu'elle reparoît avec son premier volume, lors même que le malade reste couché sur le dos, sans tousser, ni faire aucun effort. INGUINALE ET SCROTALE. 85 Au contraire , la hernie épiploïque, réduite de la même manière , ne reparoît point tant que le malade reste dans la supination et dans un re- pos absolu. Les choses peuvent bien se passer ainsi dans quelques cas; mais certainement ce n'est pas dans tous. Je puis assurer avoir ob- servé plusieurs fois de petites épiplocèles ingui- nales, de forme cylindrique^ qui reparoissoient aussitôt après la réduction ^ quoique le malade ne changeât point de situation , et ne fît pas le plus léger efiort. D'un autre côté , j'ai vu des hy- drocèles par infiltration du cordon spermatique,' qiii^ après avoir été repoussées au-delà de l'an- neau , ne reparoissoient point tant que le malade ne faisoit aucun effort. Plus d'une fois , sur les cadavres , croyant avoir reconnu , par le toucher^ une petite hernie épiploïque , parce que j'avois senti sous mes doigts une tumeur alongée ^ sou- ple, qui cédoit à la pression et se cachoit en. to- talité ou en partie derrière l'anneau , j'ai été tout étonné de ne trouver dans cette tumeur qu'une eau gélatineuse répandue dans le tissu cellulaire qui enveloppoit le cordon spermatique, et jusqu'un peu au delà de l'anneau. De tout ce qu'on peut dire à ce sujet , ce qui m'a paru le moins incertain, c'est que la hernie épiploïque présente, en général, au toucher un peu plus de consistance et une sur- face plus irrégulière que l'hydrocèle par infiltration du cordon spermatique; en outre, cette dernière tumeur a toujours un peu plus de largeur à sa partie inférieure que vers l'anneau , tandis que la hernie épiploïque offre une disposition inverse' 86 DE LA HERNIE Maïs, du reste, il faut convenir que ce point de sémeiologie chirurgicale a besoin d'être éclairci par de nouveaux faits l'art présente encore ici une véritable lacune ; et , loin de le taire , j'aime à le dire ouvertement, afin que les jeunes chirurgiens se tiennent sur leurs gardes, lorsqu'ils auront à pro- noncer sur quelques faits de cette nature. Je ne m'arrêterai point à l'hydrocèle enl^ystéê du cordon, qui a sou siège au dessous de l'anneau inguinal, non plus qu'à l'hydrocèle de la tunique vaginale, aux varices des vaisseaux spermatiques, et à plusieurs autres tumeurs analogues qu'on connoît sous le nom de fausses hernies toutes ces maladies ont des caractères distinctifs, telle- ment prononcés, qu'un chirurgien instruit et ex- périmenté ne sauroit les confondre avec la véri- table hernie inguinale. §. XXXII. Du bandage herniaire. Règles à observer dans sa construction et dans son application. Lorsqu'on se rappelle que les anciens opéroient les hernies non étranglées, et que, dans le vain espoir de prévenir toute récidive, ils extirpoient le testicule, îranslormant ainsi une simple infirmité en une maladie des plus dangereuses^ lorsqu'on vient à comparer ces opérations cruelles avec le trai- tement doux et rationnel des modernes , qui, ré- servant Topération pour les seules hernies étran- glées, guérissent ou rendent supportables celles qui ne îe sont point , à l'aide de moyens mécaniques INGUINALE ET SCROTALE. 87 aussi doux que faciles ^ on a lieu d admirer les im^ menses progrès de cette partie de notre art ; mais, en même temps , on doit convenir que l'invention , ou le perfectionnement du bandage est un des plus grands bienfaits que la chirurgie moderne ait répandus sur le genre humain. L'opération de la hernie, dit Fabrice d'Aquapendente i, est » si horrible et si dangereuse , que beaucoup de » malades n'y survivent point, ou meurent des » suites qu'elle entraîne quoique plusieurs en » guérissent, lorsque les chirurgiens i'enlrepren- » nent, ils regardent le sujet, pour ainsi dire ^ y comme mort. Aussi j ai toujours pensé que si » les malades vouloient s'assujétir à porter un brajer pendant toute leur vie, ils éviteroient » tous ces dangers , et n'abrégeroient pas leur » carrière d'un seul jour. Je donne ce conseil » d'autant plus volontiers, que, conversant ces » jours derniers avec M. Horace Norsia^ cet ha- » bile chirurgien me dit qu'autrefois il opéroit de la hernie plus de deux cents individus chaque » année j mais que présentement il en opéroit à » peine vingt , dans le même espace de temps , attendu que plusieurs guérissoient par l'usage du brayer et des topiques astringens. » Il n'est point de chirurgien qui ne soit intime- ment persuadé de cette vérité j mais par une de ces contradictions si fréquentes dans l'esprit hu- main, l'art de construire et d'appliquer le brayer est abandonné à des hommes du peuple qui n'ont I Qperat. chirurg. cap. LXX V.^ 88 DE Ll HERNIE pas la moindre connoissarice de la maladie à la- quelle* ils veulent remédier. Parmi les chirurgiens de la plus e^rande réputation, il n'en est aucun , au moins en Italie , qui s'occupe, je he dis point de fabriquer Lii-même les bandages qu'il conseille , mais d'en diriger la construction et l'application. Aussi j'ose dire que leurs connoissances, sur cet objet important, sont très-bornées et très-inexactes la plupart font voir bien clairement qu'ils ne l'ont pas envisagé avec toute l'attention qu'il mérite. On convient généralement qu'il faut préférer les bandages élastiques à tous les autres ; mais on né s'accorde plus lorsqu'il s'agit de déterminer la longueur à donner au ressort , et la forme que doit avoir la pelotleles uns pensent que le ressort en demi cercle est asse^ long • les autres préten- dent qu'il doit s'étendre depuis l'anneau d'un côté, jusqu'à l'attache du muscle fascia-lata du côté opposé, c'est-à-dire embrasser les \^ de la circon- férence du bassin. Ces deux opinions peuvent, je crois , se concilier , du moins en grande partie , si l'on remonte aux principes fondamentaux de la construction du bandage , et surtout si l'on exa- mine , sans prévention , les résultats des observa- tions et des expériences qu'on a faites sur ces deux espèces de bandages élastiques, employées dans des circonstances analogues. En général, quelle que soit la longueur du res- sort , lorsqu'il est appliqué autour du bassin , il représente un levier du troisième genre, dont la puissance est au milieu, la résistance à Tex- irérnité qui appuie sur l'anneau inguinal, et le INGUINALE ET SCROTALE. 89 point d'appui à rextrémité qui porte sur les der- Tiières vertèbres lombaires , et sur la base du sacrum. L'action de ce bandajL^e peut être com- parée à celle d'uiie pince lari^ement ouverte , qui a beaucoup de tendance à abandonner la partie qu'elle embrasse^ lorsque celle-ci exécute le plus lé- ger mouvement. Mais si on peut donner un point d'appui solide et invariable à Fextrémité postérieure du ressort^ la force de pression que la résistance ou rextrémité anlérieure exercera sur Fanneau in- guinal sera constante et égale. La grande difïi- iiculté, pour avoir un bon bandage élastique , con- siste donc à trouver le moyen de donner la plus grande stabilité possible au point d'appui du levier que l'on veut faire a"ir sur l'anneau inguinal. Pour Bandai parvenir à ce but, on s'est contente^ jusquaces ouenclen derniers temps, d'ajouter à l'extrémité postérieure du ressort demi-circulaire, une courroie qui vient se réunir antérieurement à la pelolte ou com- presseur. M. Roussille-Ghamseru a proposé en- S'ilte i de donner plus de largeur et d'épaisseur à l'extrémité postérieure, afin qu'elle soit inflexible, et qu'elle appuie sur une plus grande étendue des lombes et du sacrum. J'ai exécuté cette correction, en donnant à l'extrémité postérieure du ressort une largeur égale à celle de la pelotte , et en la cour- . bant de manière qu'elle pût s'appliquer avec exac- titude sur les dernières vertèbres lombaires , et sur la base du sacrum. Avec cette modification, réunie à quelques autres dont je parlerai bientôt, T^ ÎNÎcm. de la soc. méclic. o •émulât, de Paris, tom IV. 90 DE LA HEKNIE le bandage renipiissoif parfaitement son objet, tant que le malade se tenoit debout et immobile ; mais dès qu'il commençoit à fléchir la cuisse du côté de la hernie ,. et à faire quelques pas , le bandage en demi^îercle abandonnoit le point d'ap- pui , et aussitôt il n'exerçoit plus de pression sur l'anneau. Lorsqu'on serroit fortement la courroie, la hernie étoit assez bien contenue. Si la hernie est intestinale et d'un petit vo- lume , et qu'il ne faille qu'une pression modérée pour la contenir , le bandage dont je viens de parler remphra assez bien cet objet , sans même qu'il soit nécessaire de serrer la courroie, au point d'incommoder le malade. Mais si la hernie est formée par l'épiploon^ ou par l'intestin et l'épi- ploon réunis j si de plus elle est très-développée , le bandage en demi-cercle , malgré la modification que je viens d'indiquer^ ne la contiendra pas aussi bien que le bandage élastique construit d'après Bandaîio Ics principes développés par Camper i dans Ê Campei. ç.]^ \q ressoit cuvironue le bassin depuis l'an- neau d'un côté jusqu'à l'origine du muscle fascialata du côté opposé , c'est-à-dire qu'il embrasse les 7^ de sa circonférence. Si l'on essaie comparative- ment deux bandages égaux en force et en élasti- cité, mais dont l'un soit demi-circulaire, et l'autre dans les dimensions proposées par Camper, je puis assurer que le dernier contiendra la hernie plus exactement que le premier , et en causant moins de gêne au malade , attendu qn'il dispensera de 1} Mém. de l'acad. roy. de chirurg. tom. XV. INGUINALE ET S CROTALE. 91 serrer aiUant ]a courroie il coiiscrvci oit un avaii- tagc bien marqué sur l'autre^ lors même qu'il au- roit un peu moins de force el d'élasticité. Les raisons qu'on a alléguées contre ce fait de pratique , ne sont d'aucune valeur y parce qu'elles sont pure- ment théoriques ceux qui les ont avancées, pré- venus contre la doctrine de Camper , n'ont jarnais mis à l'épreuve son bandage , et n'ont pas examine avec assez d'attention ses avantages et ses incon- véniens. M. Roussiîie-Chamseru objecte 1} qnc dans le bandage de Camper, il ne peut pLus être question d'un ressort déterminé qui réagisse sur deux branches solides de levier ; que c est plutôt une nouvelle puissance qui ^ faiblement étendue à tous les points d'un cercle plus Jlexible qu' élastique , se confond et s'épuise avec les points d appui et de compression ^ de sorte que la machine n'est réellement qu'une corde métallique ^ et n'a de stabilité que par la courroie qui ferme le cercle , de la, hanche du côté sain jusqu'à l'écusson incliné et serré plus ou moins fortement contre la hernie. L'opinion peu favorable que M. Roussille- Chamseru a conçue du bandage de Camper, vieiU peut - être de ce qu'il a été peu satisfait de la démonstration faite par cet illustre chirurgien ^ pour prouver , qu'en augmentant la longueui* du ressort , il le rendoit plus propre à contenu^ la hernie d'une manière exacte. Pour moi, j'avouo que la démonstration de Camper est presqu'inin- 1 ?>lcni. de la soc. mécl. d'cmul. ton. lY^ pag. 29-2. 9^ N DE LA HERNIE teiîigible , quoiqu'elle soit fondée en partie sur îa théorie de la courbe élastique de Bernouilli cela tient sans doute à ce que ces principes de méca- nique ne peuvent s'appliquer rigoureusement à la courbure du ressort élastique des bandages. Mais, si, abandonnant la démonstration de Camper, on se rappelle le principe de la décomposition des forces, et qu'on en fasse une application exacte à la ma- nière d'agir du bandage, en ayant égard à sa forme et à sa direction , on verra que celui de Camper, bien loin d'être un ressort non détenniné et^sans aucune force y présente au contraire , à cause de sa longueur, plus de stabilité dans le point d'appui et plus d'élasticité que le ressort en demi-cercle. Il réunit donc deux conditions qui doivent lui assurer la supériorité sur le bandage Ordinaire. Pour démontrer ce que je viens d'avancer , je reproduirai la figure donnée autrefois par Camper , en la réduisant à sa plus simple expression i. Soit un ressort égala 77 de la circonférence du bassin A , B , G , D, E , mais dont nous ne consi- dérons, pour le moment, que la longueur B D , égale à -^ ou à la moitié de la circonférence du bassin. La force élastique agissant dans la direc- tion de la perpendiculaire au point de la courbe auquel elle se rapporte , il est évident que les forces D et B feront équilibre , puisqu'elles se trouvent directement opposées le bandage com- rimera donc avec le même degré de force les points D et B , toutes choses égales d'ailleurs , 1 Voyez la petite Planche ci jointe. INGUINALE ET SCROTALE. 9^ et par conséquent il restera fixe. Ce que je dis ici du ressort qui environneroit la moitié du bassin de D en B , est applicable au bandage en demi^ cercle^ qui, embrassant le flanc, s'étend de A en G, deux points qui font également équilibre entr'eux. S'il survient le plus léger changement dans la courbure du ressort , comme cela doit avoir lieu dans les mouvemens du malade , l'équilibre se rompt , et le bandage n'est plus stable les forces B et D se décomposant , le ressort vacille , et tend à glisser en arrière , dans la direc- tion I G , ou dans la direction I B si c'est le bandage en demi-cercle ordinaire. Pour éviter cet inconvénient , il faut augmenter de ^i ^^ longueur du ressort, afin d'avoir des forces qui agissent en sens contraire de celles qui le pous- sent en arnère, et qui aient une énergie sufE- sante pour balancer l'action de ces dernières , sans nuire , en aucune manière , à la commodité E LA HERNIE ou ponrrolt facilement la diminuer -en amincis- sant le ressort au contraire^ si elle n'étoit pas sufljsaiite , on l'augmenteroit en donnant plus d^^paisseur au ressort ^ ou en l'alongeant un peu en E , ce qui raccourciroit le bras de levier 2 A or on sait que la force d'un ressort est ^ toutes choses égaies , en raison inverse de la longueur du bras de levier. Les avantages que présente le bandage qui em- brasse les f7 de la circonférence du bassin , sont y d'une part, la fixité du point d'appui , et de l'au- tre , la liberté d'action de toute la portion du res- sort qui forme le bras du levier • et ces avan- tages , on ne peut les trouver au même degré dans les bandages d'une longueur moindre que celle que je viens de fixer, bien moins encore dans les bandages en demi- cercle, qui n'embrassent que — de la circonférence du bassin. Le serrement de la courroie, et les autres moyens analogues qu'on emploie pour prévenir le déplacement, nepeuvept remplir cet objet que d'une manière imparfaite. Il résulte de ce que je viens de dire , que le ban- dage en demi-cercle peut suffire , tout au plus , pour contenir exactement une hernie intestinale 'd'un petit volume, en ayant soin , toutefois , de serrer assez fortement la courroie qui le termine • et qu'au contraire, le bandage qui embrasse les ~ de la circonférence du bassin , peut contenir toutes les espèces de hernies inguinales , quel que soit leur volume , sans qu'on ait besoin de serrer Miutaiit la conrroie , ni même de donner autant d'épaisseur au ressort ^nt/e g4 ' * INGUINALE ET SCROTALE. qS Soit qu'on emploie run ou l'autre de ces ban- tîages, il faut observer , dans son application , les règles suivantes i^. Le ressort doit avoir une force et une épaisseur proportionnées à la résis- tance qu'il a à vaincre, a». Il doit s'appliquer exac- tement , et à plat , sur tous les points de la cir- conférence du bassin. 3°. La pelotte aura une largeur proportionnée au volume de la hernie , et de plus, elle sera inclinée sous un angle tout à fait semblable à celui que le bord inférieur du ventre forme avec le pubis, et qui n'est pas le même chez tous les individus. 4*^. Le point de compression de l'anneau doit se trouver, chez un adulte, environ deux pouces plus bas que la ligne demi-circulaire décrite par le reste du bandage sur les lombes et le sacrum. 5. Il faut encore que la compression soit dirigée d'autant plus obliquement du pubis vers le flanc , que la hernie est plus récente et moins développée. Cette règle est une conséquence naturelle de ce que j'ai dit ailleurs du trajet que suivent les viscères , lorsqu'ils commencent à des- cendre de la cavité abdominale dans le scrotum. Si le ressort ne porte pas exactement, et à plat^ sur toute la circonférence du bassin , les efforts con- tinuels des viscères contre la pelotte , peuvent lui faire exécuter un léger mouvement de rotation qui facilite la sortie de la hernie. Si , d'un autre côté, la pelotte n'est pas inclinée sous un angle parfaite- ment semblable à celui que le bord inférieur du ventre forme avec le pubis , elle ne trouvera pas un point d'appui suffisant sur l'extrémité de cet OS 5 et elle ne pourra exercer une compression 96 BE LA HERNIE bien égale sur toute la circonférence de Fanneau. Lorsque la hernie est récente et d'un petit vo- lume , il est nécessaire que la compression porte non-seulement sur l'anneau , mais encore sur cette partie du col du sac herniaire qui se dirige du pubis vers le flanc y sous l'aponévrose de l'oblique externe sans cette précaution, on iie pourra ja- mais espérer d'obtenir, parle moyen du bandage, une cure radicale. Il faut, de plus , que la pelotte présente une surface plane , et qu'elle soit située de telle manière , qu'elle croise de haut en bas l'o- rifice externe de l'anneau inguinal qui représente , pour l'ordinaire, une sorte de fente. Il j a cepen- dant des circonstances qui doivent faire employer de préférence une pelotte convexe ou même coni- que ; c'est lorsque les tégumens et la graisse des en- virons de l'anneau ont une épaisseur si considéra- ble, qu'ils forment une espèce d'entonnoir, sur le fond duquel une pelotte plane ne sauroit avoir aucune action j ou bien encore lorsque le cordon spermatique a acquis beaucoup d'épaisseur par l'ef- fet d'une hydrocèle, soit du cordon lui-même, soit de la tunique vaginale. J'ai vu des hernies qui , à cause de pareilles complications, ne pouvoient être contenues par le meilleur bandage élastique à pe- lotte plane, tandis qu'en portant le pouce jusque sur l'anneau, je m'opposois à la sortie des viscères, malgré les violens efforts que faisoient les malades en toussant. C'est dans des cas semblables , que le bandage de Camper , avec une pelotte conique , a parfaitement bien réussi. Quant au ressort , cette partie essentielle du INGUINALE ET SCROTALE. 97 hrayer , il faut lui donner un degré de trempe et d'élasticité proportionné au volume de la hernie , et à la force nécessaire pour la conte- nir. Mais il est surtout très-important, que Tar- tiste qui se livre à la fabrication des bandages , renonce à l'habitude , déjà trop générale , d'en prendre la mesure avec un fil de fer , une bande de papier^ ou un ruban. Il doit se servir, de pré- férence , d'une lame de métal mince et flexible , large de dix lignes, terminée par une plaque sem- blable à celle qui sera destinée à soutenir la pe- lotte. Il appliquera cette lame sur toute la circon- férence du bassin , à partir de l'anneau , de ma- nière qu'elle porte bien à plat sur les parties , et qu'elle les embrasse avec une précision rigoureuse, en se moulant à tous leurs contours. Il courbera la plaque destinée à porter la pelotte, et lui don- nera le degré d'inclinaison nécessaire pour qu'elle s'adapte exactement à l'angle formé par le bord inférieur du ventre et le pubis. Gela fait , il reti- rera sa lame , et la placera dans une situa- tion convenable , pour qu'elle retienne toutes les inflexions qui lui auront été données. Cette lame servira de modèle pour la fabrication du res- sort , qui ne sera soumis à la trempe qu'après avoir été essayé sur l'individu qui doit en faire usage. Le bandage qui embrasse les 77 de la circonfé- rence du bassin , n'a pas besoin de sous-çuisse. Cependant on pourroit y en joindre un , si , dans quelques circonstances , on le jugeoit nécessaire pour ajouter à sa solidité. Au lieu des sous-cuisses 7 98 DE LA HERNIE ordinaires , qui gênent presque toujours les ma- lades ^ à cause de leur roideur , on se serviroit avec avantage de ces liens élastiques qui servent à faire les bretelles. Lorsque le col du sac herniaire conserve sa di- rection primitive , du flanc au pubis ^ comme on le voit dans la hernie inguinale externe de moyenne grosseur^ c'est-à-dire^ dans les cas les plus fréquens , il est hors de doute que la peîotte doit être construite et appliquée de manière à compri- mer tout l'espace compris entre le bord externe de l'anneau et le flanc ; cette compression ne gênera en aucune manière le cordon spermatique. Mais , dans le cas de hernie inguinale i/zr^^r/z^ §. XXVI, où les viscères sortent du ventre directement d'ar- rière en avant , la pelotte ne pourra agir dans une direction opposée sans comprimer le cordon sper- matique , à Fendroii même où il franchit l'orifice externe de l'anneau. Dès lors le malade éprouvera une douieur continuelle , qui ne lui permettra pas de supporter le bandage. On surmontera cette difFi- ciilté , qui d'ailleurs se présente rarement , en creu- sant le bord inférieur de la pelotte , en forme de queue d'aronde, ou de fer à cheval le cordon sper- matique y engagé dans l'échancrure , se trouvera à l'abri de la compression. INGUINALE ET SCROTALE. 99 SECOND MÉMOIRE. DES COMPLICATIONS DELA HERNIE INGUINALE ET §. 1^=^. Objet de ce mémoire. Je n'ai pas rintention, en écrivant ce mémoire, d'entrer dans tous les détails de l'opération de la hernie inguinale étranglée , ni d'en donner une description complète et méthodique, telle qu'on la trouve dans tous les livres; mais je veux ap- peler l'attention des chirurgiens sur quelques points très-importans de cette opération. Ce que j'en dirai sera fondé sur les observations d'anato- mie pathologique , qui ont été exposées dans le mémoire précédent. Je m'attacherai particulière- ment à mettre sous les jeux des jeunes opérateurs les principales complications de la maladie, et à leur faire connoître des faits de pratique, qui puis- sent leur servir de guide lorsqu'ils se trouveront dans des circonstances aussi difficiles. §. IL Te r incision des tégumens ^ dans l'opé- ration de la hernie scrotale ancienne. Quand on opère une hernie scrotale de moyenne grosseur , il est à peu près indifférent que l'inci- sion des tégumens penche un peu plus vers l'un ou vers l'autre côté de la tumeur. Mais si la hernie est ancienne et volumineuse , il importe beaucoup que rincision du scrotum soit dirigée suivant une 7- leo COMPLICATIONS DE LA HERNIE ligne longitiidiDale qui partageroit la tumeur en deux iHoitiés parfaitemeut égales. En effet, cette incision extérieure sert toujours de règle pour celle Rapports des autres enveloppes de la hernie si elle est dirigée des Té-u-'''' ^^^'^ ^'*-^^ ^^ l'autre côté , le sac sera nécessaire- niens avec meut ouvcrt dans le même sens. Or, puisgu'il est ccilecui SBC. . ^ A j. à présent bien démontré i^ qu'à ce degré de la maladie, le cordon spcrmatique a subi une sorte de décomposition, dont l'effet est de séparer les vaisseaux qui le constituent, et de les disperser sur les cotés ou même sur la face antérieure du fond du sac herniaire , il est clair qu'en ouvrant ce sac vers les parties latérales et inférieures, on coupera l'artère spermatique, tantôt seule, tantôt unie au canal déférent ,* méprise des plus funestes , et qu'on ne sauroit éviter avec trop de soin. Aussi ^f'"gf^.^^^ je ne puis approuver les chirurgiens qui , dans des côtés l'opération dont nous parlons , après avoir fait la réduction des viscères, coupent hardiment les côtés du sac herniaire, dans toute leur longueur, prétendant que ces parties sont inutiles, et qu'elles peuvent retarder la cicatrisation de la plaie. Je ne vois point la nécessité , ni même l'utilité d'un pareil procédé, qui expose le malade à une hémor- rliagie dangereuse et à la perte d'un testicule. Les fastes de l'art nous offrent beaucoup d'exem- ples d'hémorrhagies considérables, survenues au moment de l'ouverture du sac herniaire', et tou- jours attribuées à une dilatation contre nature des vaisseaux propres du sac 2. Les chirurgiens 1 l" Mémoire, §. XXIII, Pknch. IIl. 2 Sabatier , Médecine opératoire , tom. I , pag. 87. Ber- du sac ûc la ernie au- INGUINALE ET SGROTALE. loi n'avoient jamais soupçonné que les vaisseaux qu'ils ouvroient, en incisant la paroi antérieure de la hernie^ étoient ceux qui composoient primitive- ment le cordon spermatique. S'ils avoient connu la véritable cause de ces hémorrliades, ils auroient Lî^" et sur les divers changemens qu'elles éprouvent selon l'ancienneté de la maladie. Ils se trompèrent, en confondant, sous le nom de sac herniaire , le prolongement de l'aponévrose fascia-lata, le mus- i Mém. de l'acad. roy. de chir. tom. XI, p. 4^5. INGUINALE ET SCROTALE. lo^ cle crémaster, le tissu cellulaire qui revêt Texte- rieur du péritoine, et enfin le sac herniaire pro- prement dit l'anatomie pathologique nous montre, dans ces diverses couches concentriques, autant de sacs bien distincts et renfermés les uns dans les autres. Cette première erreur les conduisit na- turellement à une seconde ; ils attribuèrent à l'é- paississement du sac herniaire , ce qui dépendoit de l'épaississement de toutes les enveloppes que je viens d'éniunérer. Et , par une contradiction singulière , tandis qu'ils confondoient avec le sac herniaire trois membranes d'une nature tout à fait différente, ils ne cessoient de répéter, que, dans l'opération de la hernie scrotale ancienne, on trouve ordinairement plusieurs enveloppes mem- braneuses iles unes au-dessus des autres, et telle- ment distinctes, qu'elles pourroient être prises, cha- cune en particulier , pour le sac herniaire ,• comme si ces enveloppes étoient des membranes acciden- telles et de nouvelle formation; comme si le véri- table sac herniaire n'avoit pas des caractères pro- pres ,qui ne permettent point de le confondre avec les enveloppes extérieures de la hernie î i Sabatier, Méd. opérât, tom. I, pag. 'j5. On trouve quelquefois plusieurs feuillets les uns au-dessus des autres , avant de pénétrer au-dedans du sac , sur- » tout lorsque la liernie est ancienne. Ces feuillets sont M séparés par un vide qu'on pourroit prendre pour la cavité dans laquelle les intestins sont contenus , si on y n'en étoit prévenu j'ai vu des gens habiles , à qui » cette disposition paroissoit embarrassante , et qui sem- » bloient hésiter à couper les feuillets les plus profonds , > de peur d'entamer les intestins. » ïo4 COMPLICATIONS DE LA HERNIE J'ai prouvé^ dans le mémoire précédent ^ que le sac herniaire est toujours mince ^ demi-transpa- rent 5 et à peu près semblable au reste du péri- toine, quels que soient d'aillé ursjle volume et l'an- cienneté de la hernie scrotale. J'ai noté les seuls cas qui font exception à cette règle générale; ce sont les adhérences du sac , soit avec les viscères qu'il renferme^ soit avec le tissu cellulaire qui l'environne. Les premières de ces adhérences s'observent plus communément dans l'épiplocèle ; les unes et les autres sont toujours le résultat d'une inflammation déterminée par la com- pression des parties, ou par toute autre cause. Dans les hernies scrotales d'un volume médiocre , le tissu cellulaire qui accompagne le péritoine à l'extérieur du ventre , et qui revêt immédiatement le sac herniaire i, conserve encore sa souplesse et son extensibilité naturelles. Lorsqu'au contraire , la hernie est parvenue à un grand volume , ce même tissu cellulaire a acquis une densité et une épaisseur remarquables il paroît formé de plu- sieurs feuillets concentriques ; et de plus, la gaine aponévrotique formée par le muscle crémaster 2 , présente une consistance et une épaisseur bien plus considérables que dans l'état naturel. Dans l'un comme dans l'autre cas , l'anatomie patho- logique nous apprend qu'il faut procéder avec beaucoup de précaution à Fouverture du sac her- niaire, pour n'être pas exposé à blesser les vis- cères qu'il renferme. La hernie est-elle récente et i Planch. n, h. h. 2 Idem, g. g. e. e. f. INGUINALE ET SCROTALE. io5 peu volumineuse, on fendra d'abord très-légère- nient le muscle crémaster aussitôt le tissu cellu- laire lâche qui revêt l'extérieur du péritoine , se présentera sous le tranchant du bistouri • on le soulèvera avec des pinces , ce qui est très-facile , on l'incisera , et on verra à nu le véritable sac her- niaire, bien reconnoissable à sa ténuité et à sa trans- parence. Mais si la hernie est ancienne et très-déve- loppée, comme il est impossible de juger, par la seule inspection extérieure, de l'épaisseur du tissu cellulaire qu'on trouve au-dessous du muscle cré- master, le chirurgien ne sauroit agir avec trop de prudence et de circonspection à l'aide des pinces ou de la sonde pointue il soulèvera légèrement les feuillets du tissu cellulaire , et il les coupera les uns après les autres avec le bistouri , jusqu'à ce qu'il découvre la membrane transparente qui constitue le sac herniaire proprement dit. Celui qui s'écartera de ces règles, sera exposé, dans le premier cas à blesser les viscères , et dans le second, à prendre pour le sac herniaire le tissu cellulaire dur et épais qui l'environne. §. IV. Tu débridement de l'anneau et du col du sac herniaire. Après l'ouverture du sac herniaire, on n'a point encore rempli l'objet principal de l'opération, qui est de faire cesser l'étranglement d'une manière prompte et sûre, et de replacer les viscères dans le ventre. Si , dans tous les cas de hernie ingui- nale étranglée , l'étroitesse absolue ou relative de l'anneau étoit le seul obstacle à la réduction des io6 COMPLICATIONS DE LÀ HERNIE viscères, cette partie de ropération seroit en même temps la plus facile pour le chirurgien, et la moins dangereuse pour le malade il ne s'agiroit, en effet , que d'inciser profondément, de dehors en dedans, le piKer tendineux de l'anneau; aussitôt les viscères rentreroient, pour ainsi dire, sponta- nément dans le ventre. Cette pratique auroit , entr'autres avantages, celui de ne jamais exposer le chirurgien à blesser l'artère épigastrique, soit que celte artère eût conservé sa position naturelle au côté externe de l'anneau inguinal , soit qu'elle eût été entraînée à son côté interne, comme on le voit chez la plupart des sujets affectés de hernie inguinale. Mais l'expérience a prouvé que quel- quefois l'étranglement dépend bien moins de l'é- troitesse de l'anneau que du resserrement et de la roideur du col du sac herniaire ajoutons que ce cas est bien plus fréquent qu'on ne l'a cru jusqu'à présent , et que la plupart des chirurgiens ne le croient encore. Aussi le procédé le plus sûr pour détruire l'étranglement des viscères, sera toujours d inciser en même temps le col du sac herniaire et DifficiiUé l'^ïiiieau inguinal. Malheureusement, on ne peut ^éviterPar-nier que ce procédé expose au dans^er d'ouvrir ?r6 cpi"cis- rique. " l'artère épigastrique. Jusqu'à présent, l'art n'a pu nous donner les moyens de déterminer rigou- reusement la conduite que doit tenir le chirur- X gien , pour éviter , dans tous les cas , ce terrible accident. Gunzius a écrit i, il est vrai, que c'est sans aucun fondement qu'on a craint de i Libellus de hcrniis ^ pag- 52. INGUINALE ET SCROTÂLE. 107 blesser l'artère épigastriqiie^ clans ropération de la hernie inguinale étranglée. Camper s'est exprimé de la même manière 1 j et plusieurs autres clii* rurgiens célèbres redoutent si peu le danger de couper l'artère épigastrique , qu'ils n'en font au- cune mention en décrivant l'opération dont nous parlons de ce nombre sont Louis 2 , Hever- man 3, Callisen 4^ Bell 5 et Wilmer 6. Quelle confiance ne doit pas inspirer une opinion soutenue par d'aussi grandes autorités ! Cependant j'ai eu le désagrément d'être témoin de l'ouverture de l'artère épigastrique^ dans une opération exé- cutée avec le plus grand soin, par un habile chi- rurgien. Bertraudi a vu plusieurs fois le même malheur, dans des circonstances semblables J'ai j vu, dit-il 7 , des hommes qui, ayant été » opérés de la hernie inguinale étranglée avec toute l'habileté et le savoir qu'on pouvoit dé- i sirer, sont morts quelques heures après î'opé- î ration, lorsque les accidens avoient coraplète- >î ment disparu , et qu'on se promeltoit le plus » iieureux succès. Leur mort inopinée éioit le sujet de beaucoup de conjectures, et personne î ne pouvoit en pénétrer la cause ; mais l'éton- » nement cessoit, lorsque, à l'ouverture des ca- i DemonsU'. anat. patholog. lib. ÎI , pag. 5. 2 Acad. roy. de cliirur^. tom. XI. 3 Chirurgische opérât, i Band. 4 Institut, chirurg. 5 A System of Surgery , tom. I, 6 Praclical observ. on hcrnioe. 7 Trattato délie operazioni. io8 COMPLICATIONS DE LA HERNIE » davres , on trouvoit la cavité abdominale pleine de sang, et l'artère épigastrique ouverte. » Enfin, Leblanc i assure que pareille erreur a été commise de son temps par des chirurgiens d'ailleurs très-habiles. L'hémorrhagie dont nous parlons est d'autant plus redoutable, que, parmi les nombreux moyens proposés jusqu'à ce jour pour l'arrêter, tels que les aiguilles d'Arnaud , l'instrument décrit par Ghopart , la pince de Schindler 2 , et plusieurs autres, il n'en est aucun qui mérite la moindre confiance. L'artère épigastrique a une situation trop profonde et trop cachée , pour que ces divers instrumens puissent être dirigés d'une manière exacte sur l'endroit de sa blessure j et d'ailleurs, le sang coule pendant long-temps dans la cavité abdominale , sans qu'on en soit averti par aucun signe extérieur bien caractéristique le plus sou- vent , quand les premiers symptômes de l'hémor- rhagie interne se manifestent , il seroit déjà trop tard pour remédier à ses funestes effets, lors même qu'on auroit des moyens vraiment efficaces pour exercer une compression sur l'artère ouverte. §. V. Direction qu il faut donner à l'incision de Vanneau et du col du sac herniaire , pour éviter Vartèj^e épigastnque. i La situation de l'artère épigastrique, par rap- port à l'anneau inguinal et au col du sac her- 1 Précis d'opérat. tom. II, pag. i2q. 2 De herniis observationcs. INGUINALE ET SCROTALE. 109 îilaire , est un point si important de l'histoire de îa hernie inguinale, et ce point est dans une dépendance si immédiate de Fobservation, qu'on se persuade difficilement qu'il puisse être encore un sujet de contestation parmi les maîtres de l'art par la même raison , il semble qu'il ne de- vroit y avoir qu'un sentiment sur la manière d'in- ciser l'anneau et le col du sac herniaire , pour éviter sûrement l'artère épigastrique. Cependant Garengeot , Lafaje , Sharp , Pott y Ghopart , De- sault , et Sabatier , recommandent de diriger l'in- cision de l'anneau en dehors , c'est-à-dire , vers le flanc ^ tandis que Heister, Platner, Schœcher, Bertrandi, Mehrenheim , Richter, et plusieurs autres chirurgiens modernes , conseillent de la di- riger en dedans et en haut , ou vers le pubis et la ligne blanche. Une telle diversité d'opinion entre des hommes aussi recommandables par le savoir et l'expérience , avoit fait présumer, depuis long-temps , à quelques chirurgiens , que la situa- tion de l'artère n'étoit pas toujours la même chez les sujets affectés de hernie ; et les faits ont pleinement justifié cette conjecture. Il est bien vrai que, le plus souvent, le col de la hernie ingui- nale, en se développant, change la direction de Tartère épigastrique, et la transporte du côté ex- terne au côté interne de l'anneau i j mais on sait aussi que , dans d'autres cas beaucoup plus rares, cette artère conserve sa position naturelle auprès du côté externe de l'anneau 2 , malgré le développe- ij Plaacli, n,L 5. 2 Planch. I , 5. 6. no COMPLICATIONS DE LA HERNIE meut considérable de la hernie. Nous avons donné ailîeTirs la raison de cette difFérence, sur laquelle est fondée la division delà heinie ini^îuinale en externe et interne. Mém. I, §. XXV, XXVI. Malheu- reusement il n'est presque jamais possible de savoir du malade, si, dans les commencemens, la hernie s'est développée en parcourant une ligne oblique du flanc au pubis , ou si elle a commencé à pa- roître directement contre l'anneau inguinal. Ces renseignemens bien précis pourroient seuls don- ner au chirurgien le moyen de reconnoitre, avant l'opération , si l'artère épigastrique se trouvera au côté interne ou au côté externe du col du sac herniaire. Desault et Ghopart i ont fait à ce sujet une remarque judicieuse et très-exacte; ils ont observé qu'après avoir mis à découvert la hernie , si on trouve le cordon spermatique sur le côté externe du sac 2, l'artère- épigastrique est cons- tamment située au même côté de l'anneau, et vice versa telle est en effet la situation respective de ces vaisseaux, dans toutes les hernies inguinales qu'on nomme internes ^ et qui commencent à se former directement contre l'anneau, llfaut convenir, tou- tefois, que, pendant l'opération, Tëcoulement du sang, et le déplacement qu'on fait subir aux vis- cères pour s'assurer du lieu et du degré de l'é- tranglement , sont autant de causes qui rendront touiours le diagnostique difficile et obscur, au moins pour les jeunes chirurgiens. i Traité des m al ad. chirurg. tom. Ij pag. 203. 2 Pianch. I , 1. I. INGUINALE ET SCROTALE, m En réfléchissant sur ce point de pratique, et sur les difficullés dont il est environné, on est conduit naturellement à chercher un moyen de débrider Fanneau, sans courir le risque de blesser l'artère épi- gastrique , soit qu'elle se trouve au côté externe ou au côté interne de l'anneau. Or, je puis assurer qu'on aura cet avantage, et qu'on pourra opérer le déJ3ridement avec toute sûreté, en incisant l'anneau et le col du sac herniaire , parallèlement à la lîgn,e blanche i , et de manière que l'incision fasse \xn angle droit avec la branche horizontale du pubis. Dans tous les cas , une petite incision est suffisante pour faciliter la réduction des viscè- res^ c'est mal à propos que quelques chirurgiens se permettent de faire une entaille considérable au bord de l'anneau. J'ai opéré, d'après la méthode que je conseille, plusieurs cadavres qui avoient des hernies ingui- nales, soit externes, soil internes ^ en dirigeant mon incision le long d'un fil , qui partant de la Jartie supérieure de l'anneau , étoit tendu pa- rallèlement à la ligne blanche chez tous, j'ai constamment laissé l'artère épigastrique intacte , lors même que je prolongeois l'incision d'environ un pouce au-dessus de l'anneau inguinal. §. VI. Des causes de V étranglement. Les chirurgiens n'eurent pendant long-temps qu'une seule opinion sur la cause immédiate de l'étranglement de la hernie inguinale. Ils considé- i Planch. I. II. Voyez les ligues ponctuées. 112 COMPLICATIONS DE LA HERNIE roient cet accident comme produit tantôt par une contraction spasmodique de l'anneau^ et tantôt par un accroissement rapide du volume des viscères déplacés, qui, dès-lors, ne se trouvoient plus en rapport avec l'étendue de l'ouverture tendineuse qui leur avoit livré passage. Rivière i, Schenc- kius 2 , Littre 3 et Nuck 4 , soupçonnèrent les premiers que , dans certains cas, et notamment dans les hernies inguinales qui ne sont ni très- anciennes ni très - volumineuses , l'étranglement pouvoit dépendre bien moins de l'étroitesse ab- solue ou relative de l'anneau inguinal, que de la diminution progressive de la capacité du col du sac herniaire. Ledran 5 appuya cette vérité d'un as- sez grand nombre d'observations pratiques j et après lui les histoires particulières de cette complication des hernies se sont tellement multipliées, qu'au- jourd'hui le resserrement du col du sac herniaire ne doit plus être regardé comme un accident rare , mais bien comme une des causes les plus fréquentes de l'étranglement. Si l'on demande pou7'quoi cette vérité importante a tardé si long- temps à paroître au grand jour, il ne sera pas difficile d'en trouver les véritables raisons 1°. dans tous les temps il n'y a eu qu'un très-petit nombre de chirurgiens qui aient eu l'idée 'd'étudier sur les cadavres les diiFérens rapports qui peuvent 1 Oper. medic. , observ. VIII. -2 Ephem. n. c. decad. I , an. IX, X , obs. gS. 3 Hist. de l'acad. roy. des sciences de Paris , an 1703. 4 Adenograph. pag. 78. 5 Observ. de chirurg. tom. IL INGUINALE ET SCROTALE. ii3 exister entre le col du sac herniaire et l'anneau inguinal, ou entre ces deux parties et le volume des viscères déplacés j 2^. dans toutes les opéra- tions de hernies étranglées^ les praticiens instruits ont toujours incisé en même temps l'anneau in- guinal et îe col du sac herniaire, sans examiner laquelle de c^es deux parties étoit la cause princi- pale de rétranglement. §. YII. Etat du col du sac herniaire qui prédispose à l' étranglement. Parmi le grand nombre de sujets affectés de hernie scrotale ^ soit ordinaire soit congénitale , dont j'ai eu occasion de faire l'ouverture, j'en ai trouvé plusieurs ^ chez lesquels le col du sac her- niaire étoit évidemment sur le point d'étrangler l'intestin i^ tandis que l'anneau inguinal, flasque et très- dilaté, n'auroit opposé qu'une foible résis- tance à la descente ultérieure des viscères , et à l'accroissement de la hernie. Je n'ai jauiais ren- contré pareille disposition chez les sujets dont la hernie, volumineuse et ancienne, étoit compliquée d'un épanchement séreux dans le sac et dans la grande cavité péritonéale , non plus que chez les vieillards , ni chez ceux qui n'avoient jamais fait usage de brajer. Mais je l'ai observée, le plu3 ordi- nairement , sur des hommes de moyen âge , qui a voient porté irrégulièrement un mauvais ban- dage , et dont la hernie n'étoit pas néanmoins par- venue à un volume considérable. Chez ces indi- i Plan cil. IV. 8 iT^ COMPLICATIONS DE LA HERNIE vidiis^ le sac heroiaire, vers sa partie supérieure^ étoit considérablement rétréci , dur , et beaucoup moins disposé à céder à la distension que l'anneau lui-même. A l'endroit correspondant à cette der- nière ouverture^ le sac présentoit , tantôt un col en forme de tube , d'environ un pouce de lon- gueur , et tantôt un simple rétrécissement circu- laire i 5 sur lequel s'appliquoient étroitement les fibres charnues du muscle crémaster , devenues épaisses ^ dures ^ et unies à une couche de tissu cellulaire , qui avoit acquis également beaucoup d'épaisseur et de consistance. Ce tissu cellulaire et ces fibres charnues , ainsi dégénérés , donnoient un tel degré de solidité au col du sac herniaire , que i'avois beaucoup de peine à agrandir son ouverture avec le dilatateur de Leblanc. Je parvenois , bien plus facilement^ à dilater l'an- neau inguinal ^ avec le même instrument. J'ai eu occasion de vérifier ce fait sur le cadavre d'un homme qui mourut des suites de l'étranglement , produit par le col du sac herniaire , sur une petite anse d'intestin qui formoit une hernie inguinale 2. Je trouvai l'anneau large et susceptible de prêter facilement à la distension j mais le col du sac her- niaire 5 considérablement rétréci , étrangloit la pe- tite anse d'intestin 3 , et opposoit une grande résistance au dilatateur. Il présentoit un rétré- cissement circulaire, large de quatre lignes, et dont l'épaisseur étoit singulièrement augmentée par une i Planch. IV , d. d. c. e. 2 Planch. IX, fig. II, d. c. 3 Idem, h. h. INGUINALE ET SCROTALE. ii5 couche de tissu cellulaire dur , et par les fibres du muscle crémaster, qui avoient acquis, en cet en- droit, une consistance roide, et pour ainsi dire coriace. §. VIII. Resserrement du col du sac herniaire. L'aponévrose du muscle oblique externe, aux environs de l'anneau, n'offre pas, à beaucoup près, le même degré de consistance et d'élasticité chez l'homme sain, et chez l'individu affecté de hernie. Avant de s'ouvrir un passage par l'anneau inguinal, ]es viscères ont déjà notablement affoibli la portion de cette aponévrose qui s'étend du flanc au pubis aussi la hernie est-elle ordinairement précédée d'une légère tuméfaction, de forme alongée , qui s'étend dans la même direction que le pli de l'aîne. Cette tuméfaction résulte de la pression que les viscères exercent contre le pilier supérieur de l'an- neau , et elle devient de plus en plus considérable , pendant les progrès de la hernie. Le sac herniaire suit, dans son développement, une marche toute opposée. A mesure que le poids des viscères l'en- traîne dans le scrotum, son col se plisse, devient ru- gueux j et si en même temps il se trouve com- primé contre les bords de l'anneau, par la pelotte d'un bandage mal fait , il tendra à se resserrer et à s'épaissir de plus en plus, par l'effet de l'indu- ration du tissu cellulaire et du muscle crémaster, qui adhèrent dans toute sa circonférence. A ces causes de resserrement, il faut ajouter la tendance que le péritoine a naturellement à revenir sur lui- même , lorsqu'il a été déplacé on sait qu'après 8. ii6 DE LA. HERNIE la descente du testicule dans le scrotum , la partie supérieure de la tunique vaginale s'oblitère spon- tanément , et cesse de faire partie du péritoine. On voit pareillement le sac herniaire se resserrer peu à peu, et se fermer enfin complètement, lorsqu'une hernie récente est réduite avec exactitude, et con- tenue long- temps sans interruption, au moyen d'un bon bandage. Il faut encore rapporter à la même cause , c'est-à-dire , à la tendance continuelle du sac herniaire k se resserrer , ce que nous voyons arriver tous les jours dans l'épiplocèle. Cette espèce de hernie , qui a toujours , dans le principe , une forme cylindrique , se change, avec le temps , en une tumeur pyramidale , dont la base est en bas, et dont le sommet forme une sorte de pédicule embrassé par l'anneau inguinal. Il n'est pas rare de voir, dans une hernie, l'intestin lui-même pré- senter une sorte de collet , ou de rainure circu- laire , plus ou moins profonde , qui a été produite graduellement par la pression du col du sac her- niaire , sans qu'il soit survenu ni inflammation , ni aucun des accidens qui accompagnent l'étrangle- ment. Je conserve un intestin colon, qui, renfermé dans une hernie scrotale du coté gauche , étoit tellement rétréci, dans l'endroit correspondant au col du sac herniaire, qu'il pouvoit à peine ad- mettre le doigt ; et néanmoins le sujet n'avoit ja- mais éprouvé, autant que j'ai pu le savoir, aucun' symptôme d'inflammation ni d'étranglement. L'an- neau inguinal de ce même sujet étoit flasque, et se laissoit dilater avec facilité ; tandis qu'au con- traire, le col du sac, dur et rétréci, étoit entouré INGUINALE ET SCROTÀLE. 117^ d'une espèce de virole dure et compacte^ formée par le muscle crémaster et !e tissu cellulaire sub- jacent. Enfin, je rapprocherai de tous ces faits, une observation générale connue depuis long-temps des praticiens si une hernie , qui a été long-temps réduite et contenue d'une manière exacte , vient malheureusement à s'échapper de nouveau dans un violent effort , elle est toujours moins volumi- neuse qu'elle n'étoit dans le principe ; mais aussi elle est beaucoup plus sujette à l'étranglement. On ne peut supposer, pour explique.!' ce fait, que les piliers de l'anneau ont repris leur consistance et leur élasticité naturelles , pendant que la hernie étoit téduite, puisqu'il est bien reconnu que les parties tendineuses, affoiblies par la distension , ne reviennent jamais à leur premier état j il faut donc admettre que c'est le col du sac herniaire qui s'est rétréci , durant tout le temps qu'il est resté vide. §. IX. Resserrement du col de la tunique vaginale , dans la hernie congénitale, Pott ï et Wilmer 2 pensèrent que la hernie inguinale congénitale étoit plus sujette que la hernie inguinale ordinaire , à l'étranglement causé parle col du sac herniaire. Sur cinq hernies con- génitales opérées par Wilmer, trois étoient étran- glées par cette cause, et nullement par l'anneau inguinal. Sandifort 3 fit la même observation 1 Chirurg. works , tom. TIÏ , pag. içp.. '2 Piactical observ. on hernias , pî'g- 3. 3 I\îiiseum anat. Liigduii» ^ vol. II, ïab. 91 92.— îï8 COMPLICATIONS DE LA HERNIE sur le cadavre d'un jeune homme , mort d'une hernie congénitale étranglée l'opération avoit été faite sans succès^ parce que le chirurgien , en dé- bridant l'anneau , avoil négligé d'inciser le col du sac herniaire , qui étoit la principale cause de l'é- tranglement. Les faits nombreux que j'ai recueiUis â ce sujet ^ dans ma pratique et dans mes dissec- tions y ne m'ont donné , jusqu'à présent , aucun résultat assez positif , pour que je puisse me dé- clarer pour ou contre l'opinion de Pott et de Wil- mer ^ relativement à la fréquence de cette espèce d'étranglement dans la hernie congénitale. Toute- fois l'opinion de ces auteurs me paroît assez vrai- semblable il semble , en effet, que le col de la tu- nique vaginale, naturellement disposé à s'oblitérer, doit avoir plus de tendance à se resserrer , que le prolongement accidentel du péritoine qui forme le sac de la hernie inguinale ordinaire. Ce que je puis assurer , d'après un bon nombre d'observa- tions, c'est que, des deux variétés du resserrement du col du sac herniaire , dont l'une représente une sorte de tube qui se prolonge dans tout le canal inguinal , et l'autre une simple bande étroite et circulaire qui correspond à l'orifice externe de l'anneau , la première s'observe bien plus fréquem- Pissura oLliqui externi erat admodùm ampla , imo di^iti apicem antè tumorem admittebat j repelli tamen elansae partes non poteiant. Saccus herniae, ad pollicem circiter suprà fîssuram obliqui , originem ex peritonaeo trahebat , sic ut in hoc loco canalis quasi ad inguen descendebat, qui contentis distensus prominentiam antè memoratam suprà fissuram iUam produxerat. INGUINALE ET SCROTALE. 119 ment dans la hernie congénitale que dans la her- nie inguinale ordinaire. §. X. Des rétrécissemens qui se forment quel- quefois dans le corps du sac herniaire. On trouve le sac herniaire rétréci et étranglé, non-seulemenl à sa partie supérieure qui corres- pond à l'anneau, mais encore à sa partie moyenne, et même vers son fond ce dernier cas est , à la vé- rité , assez rare ; mais lorsqu'il se présente, il pour- roit embarrasser beaucoup le chirurgien qui ne se- roit pas prévenu de sa possibilité. Je Tai rencontré trois fois en opérant des hernies inguinales étran- glées, savoir , deux fois dans la \iQvmQ con génitale ^ et une fois dans la hernie inguinale ordinaire. Je n'ai vu qu'une fois sur le cadavre un étrangle- ment du corps du sac herniaire , et c'est sur le sujet dont j'ai tiré la figure IV de la planche V. On remarquoit, à la partie moyenne du sac, une rainure circulaire profonde, qui le divisoit en deux cavités bien distinctes, situées l'une au-dessus de l'autre i , et séparées par un bord large et dur 2 , saillant à l'intérieur , et qui paroissoit formé par un repli du sac lui-même. La cavité supérieure 3 étoit plus large et plus pro- fonde que l'inférieure. Elles étoient l'une et l'autre remplies par une anse d'intestin grêle. Il ne fut pas difficile de tirer de bas en haut , 0 Planch. V, fig. IV, e. f. 1 2 Idem , d. d. 3 Idem , e. g. g. 120 COJMPLICATÏONS DE LA HERNIE et de faire rentrer dans le ventre l'anse d'in- testin la plus considérable , qui rempîissoit le sac supérieur , mais celle qui rempîissoit le sac inférieur , ne passa qu'avec difficulté à travers l'ouverture de communication des deux cavi- tés. Lorsque je les eus réplacées toutes les deux dans le ventre, ayant introduit mon doigt à tra- vers l'ouverture de communication , jusque dans le sac inférieur i ^ je pus le porter assez bas dans le scrotum pour atteindre à la partie postérieure û\x testicule. On trouve dans les auteurs des exem- ples d'étranglemens doubles et triples du sac her- niaire, à différentes distances du col j Arnaud 2, Eeiiey 3, Hoin 4 ^ Sandifort 5, Moheren- lieira 6 et Gaulmin 7 , en parlent d'une ma- nière très-précise. Arnaud pense que la portion du corps du sac herniaire qu'on trouve étran'^lée correspondoit primitivement à l'anneau , et qu'elle en a été éloignée graduellement, à mesure que la hernie a augmenté de volume , et qu'alors un nouveau col s'est formé dans l'endroit qui s'est 1 Planch. V, %. IV, f. h. h. 2 Dissert, ou hernice , pag. 362. L'auteur a donné la figure d'un sac herniaire, qui présente deux étranglemeiis, à environ six pouces de distance l'un de l'autre. 3 Potl , loc. cit pag. 293. 4 Leblanc, Précis de cliirurg. tom. ÏI , pag. 124. 5 Muséum patliolog. Lugd. Tab. 91-92. 6 Beobachtungen-Erster Band. 7 Journal de méd. de Paris, tom, XXXV , pag. 81. Le péritoine formoit cinq brides, qui , d'espace en espace , étrangloient l'intestin. INGUîNzVLE ET SCROTALE. 121 trouvé correspondre noLiveiiement A l'anneau c'est de cette manière qu'il explique la formation successive de plusieurs étranglemens sur le même sac herniaire ; mais il ne cite , à l'appui de sa conjecture , aucun fait positif et bien convain- cant. S'il étoit vrai^ comme quelques chirur- giens l'ont assuré, que ces resserremcns du corps du sac herniaire n'eussent lieu que dans la hernie inguinale congénitale ^ on pourroit en donner une explication satisfaisante , d'après les remarques de Camper sur la forme naturelle de la tunique va- ginale dans le fœtus. Cet auteur a observé que la tunique vaginale se gonfle irrégulièrement lors- qu'on y pousse de l'air, et qu'elle présente, dans sa longueur, plusieurs étranglemens naturels 1. Or , dans certaines circonstances , ces étrangle- mens ne pourroient - ils pas persister chez les sujets affectés de hernie congénitale, tandis que toutes les autres parties de la tunique vaginale seroient distendues par les viscères? Quelque vrai- semblable que paroisse cette explication, il est certain qu'elle sera insuffisante, s'il est prouve qu'iF peut se former de pareiis rétrécissemeus dans le corps du sac de la hernie inguinale ordi- naire. §. XL Signes de V étran v m'engagèrent à terminer l'accouchement. Mal- » gré cela, l'on ne put faire la réduction, non » de l'épiplomphale , qui avoit toujours paru irré- » ductible , mais de l'anse d'intestin nouvellement » sortie, et l'on ne jugea pas à propos de tenter » l'opération • de sorte que la femme mourut du » deuxième au troisième jour des couches. » J'ai vu l'épiploon traversé par une anse d'in- testin dans une hernie inguinale du côté gauche, chez un homme de moyen âge 2, qui n'avoit éprouvé aucun symptôme d'étranglement, quoique 1 L'art des accouchemens , tQm . I, pag. 609. édit. de 1789. 2 Planch. V , fig. IL 9- i32 COMPLICATIONS DE hk HERNIE l'épaisseur et la dureté des bords de rouverliire de Fépiploon, indiquassent manifestement que la déchirure étoit ancienne. Je crois devoir remar- quer, à ce sujet, que la perforation de l'épi- pîoon ne se fait pas toujours d'une manière su- bite, et qu'elle n'est pas toujours immédiatement suivie de rétrani^lement de l'intestin. Je suis porté à croire qu'aussitôt après le déchirement de l'épiploon , et la cessation de l'effort qui en a été la cause , une partie de l'intestin rentre dans le ventre , de sorte que la hernie ne demeure pas aussi volumineuse ni aussi tendue que dans le moment même de l'efFort voilà, je pense, pour- quoi l'étranglement n'a point lieu sur-le-champ. Mais, dans la suite, les bords de la déchirure de- venant de plus en plus durs et épais , s'apphquent toujours plus exactement sur la masse d'intestin qu'ils embrassent ; et lorsque cette masse vient à acquérir un plus grand volume par un développe- ment subit de gaz , ou par une accumulation de matières fécales, on conçoit que l'étranglement ne peut manquer d'avoir lieu. En ouvrant le sac her- niaire du sujet dont je viens déparier, l'anse d'in- testin i se présenta la première; elle étoit en- tourée de deux bandes d'épiploon 2, libres du côté de l'anneau, mais intimement adhérentes aux parties latérales et au fond du sac herniaire 3. Bans son passage à travers l'anneau et le col du 1 Planch. V, fig. II, d. {1 Idem, i.^i. f- f. g. g. 3 Idem, f. f. g. g. h. INGUINALE ET SCROTALE. iâ3 sac herniaire , Tépiploon était resserré sur lui- même, et avoit la forme d'un cordon ; un peu plus bas y il devenoit plus large , et présentoit une ou- verture i quilivroit passage à une anse de Tintes- tin iléon. Les bords decette ouverture étoient épais et durs^ surtout vers leur partie supérieure 2. Les deux bandes latérales de Fépiploon , qui for- moient une sorte de ceinture autour de Tanse in- testinale, adhéroient de la manière la plus intime aux côtés et au fond du sac herniaire. L'intestin n'étoit pas précisément étranglé j mais il étoit prêt à le devenir, et il ne falloit pour cela que l'inter- vention de quelqu'une des causes dont j'ai parlé ci-dessus. Arnaud et Callisen rapportent chacun un exemple très-remarquable de cette espèce d'é- tranglement. Un homme 3 âgé de cinquante ans , d'un » tempérament très -fort, avoit, depuis long- » temps , une hernie inguinale qui finit enfin par s'étrangler.... M. Bijet , chirurgien , par- i vint à en opérer la réduction; mais les symp- » îômes de Tétranglement persistèrent. On fît re- » paroître la tumeur, et cependant les accidens » continuèrent , sans qu'on pût en connoître la » cause ; ce qui obligea à en venir à l'opération.... » A l'ouverture du sac herniaire , on trouva une » anse de l'intestin iléon qui couvroit la partie » moyenne et inférieure de l'épiploon.... Ce phé- 1 Planch. V, fig. II , i. i. f. f. g. g. h. . 2 Idem , a. i. i. 3 Arnaud, Mém. de chirurgie, tom. H,, pag. 588, ï34 COMPLICATIONS BE TA HERNIE » nomène étonna tous ceux qui étoient présens. » L'opérateur souleva l'intestin avec précaution , » et trouva que Tépiploon^ qui étoit percé^ avoil » permis à l'anse du boyau de passer au travers » de la déchirure, et que l'anneau qu'il formoit » étoit très- épais 5 très- en flammé, et qu'il étran- » gloit l'intestin. Il déchira avec ses doigts l'endroit » de cette membrane qui faisoit l'étranglement. » Il remit l'intestin dans le ventre, quoique fort » livide rien ne s'opposa à sa réduction, qui fut » faite avec beaucoup de facilité. Tout le reste du » sac herniaire étoit rempli par l'épiploon dont » on fit la ligature , et ensuite l'excision. Le ma- » lade guérit sans aucun accident, malgré le mau^ » vais état où avoit été le boyau, » Le cas dont parle Gallisen, quoique fort ana- logue au précédent , eut des suites bien plus fâ- cheuses. Une femme, dit cet auteur i, étoit affectée, depuis vingt -quatre ans, d'une hernie crurale de la grosseur d'une noix, sans avoir jamais pensé à la faire rentrer. Un soir , à la suite d'un repas copieux, elle fit un grand ef* fort , et aussitôt la hernie s'étrangla. Après avoir employé inutilement tous les moyens ordinaires, il fallut en venir à l'opération. On trouva , dans le sac herniaire , deux portions d'épiploon bien distinctes , qui se réunissoient à la partie posté- rieure du sac, et ne formoient plus qu'une seule masse , de couleur blanchâtre, et de consistance presque cartilagineuse, qui adhéroit, dans plusieurs i Acta Afniensia, tom. I , pag. 164. INGUINALE ET SCROTALE. i35 endroits , au sac herniaire. De l'écartement de ces deux portions d'épiploon résultoit une ouverture dans laquelle s'ctoit introduite une anse d'intestin qu'on trouva enflammée , et qu'on essaya inutile- ment de faire rentrer ^ en soulevant le ligament de Fallope 5 au moyen du dilatateur de Leblanc on fit à ce ligament une incision assez profonde pour permettre au doigt de pénétrer facilement dans le ventre^ et cependant les viscères ne purent encore rentrer, Aîors^ en examinant les choses de plus près, on reconnut que l'intestin étoit étranglé par les bords de la déchirure de l'épiploon , et qu'il n'y avoit pas d'autre obstacle à sa réduction. En effet , il rentra facilement, lorsqu'on eut fendu l'angle su- périeur de la déchirure de l'épiploon jusqu'au- delà du ligament de Fallope. Les symptômes de l'étranglement diminuèrent d'abord ; mais le len- demain, ils revinrent avec plus d'intensité qu'avant l'opération. Le chirurgien, soupçonnant alors que la cause de l'étranglement subsistoit encore, se hâta d'enlever l'appareil, et de porter le doigt dans le ventre. Mais la distension des intestins l'empêcha de reconnoître le lieu de l'étranglement, et peu de temps après la malade mourut. A l'ou- verture du cadavre, on trouva l'épiploon roulé sur lui-même, et réduit à une seule masse qui s'étoit portée vers le ligament de Fallope, du côté gauche. La portion qui avoit été comprise dans la hernie, continuoit à étrangler l'intestin, quoi- qu'elle eût été incisée jusqu'au-delà du ligament de Fallope. » L'auteur termine s^on récit par ces pa- roles ; J'eus le regret de voir que si j'avois / i36 COMPLICATIONS DE M HERNIE prolongé y d'une ligne de plus , l'incision de l'angle supérieur de l'ouverture de l'épiploon , V étranglement eût été complètement détruit. Après avoir bien réfléchi sur toutes les circons- tances de ce fait, après l'avoir soigneusement com- paré avec celui qui m'est propre, et dont j'ai donné la figure, je pense que toutes les fois qu'on rencon- trera une semblable complication , le procédé le plus expéditif et le plus sûr sera de couper trans- versalement les deux bandes latérales de l'épi- ploon i, dont récartement donne passage à l'intestin. En effet, quelle que puisse être la com- pression exercée par ces deux brides sur l'intestin , ^u-delà de l'anneau inguinal ou du ligament de Fallope, il est certain qu'en les coupant auprès de leur attache au sac herniaire, elles seront aus- sitôt relâchées dans toute leur étendue j dèj» lors • elles ne pourront plus causer l'étranglement, lors même qu'elles rentreroient dans le ventre avec l'in- testin , au-delà de la portée du doigt. §. XVII. Troisième variété de la même espèce d' étranglement 2 . L'épiploon, ayant des adhérences avec le col , les côtés et le fond du sac herniaire , se réunit , vers la partie moyenne , en une seule bande longitudi- nale 3, qui passe sur le miheu de l'anse intestinale, et la divise en deux parties 4, Fune droite et l'autre i Planch. V,fig. II,f. f. g. g. 2 Idem, % m. 3 Idem, f. e. e. 4 Idem , f. INGUINALE CT SCROTALE. i37 î^aiiclie. Alors FintestiQ est fort difficiie à réduire j car y à mesure qu'on le comprime d'un côté , il se gonfle de l'autre ; et comme la main du chirurj^ien ne sauroit le comprimer également des deux côtés, il en résulte qu'il ne rentre point dans la cavité ab- dominale , quelqu'efFort qu'on fasse pour l'y pous- ser. Si , dans cet état , l'intestin vient à être distendu subitement , soit par des gaz , soit par un amas de matières fécales , ou bien si une nouvelle por- tion du canal intestinal descend dans la hernie, la bride formée par l'épiploon i ne pouvant se prêter à cette augmentation de volume, s'applique de plus en plus fortement sur l'anse intestinale , la comprime contre la paroi postérieure du sac her- niaire j en un mot , produit un véritable étrangle- ment. Lorsqu'on rencontre cette complication, il faut, après l'ouverture du sac, se hâter de faire cesser l'étranglement , en coupant transversale-^ ment la bride formée par l'épiploon , le plus près possible de son attache au sac herniaire 2 on se servira pour cela du bistouri, conduit sur la sonde cannelée , qu'on aura introduite avec précaution entre la bride et l'intestin étranglé. Ensuite on procédera à la réduction des parties. Si l'anneau inguinal , et le col du sac herniaire , opposoient en- core quelqu'obstacle , on en feroit le débride- ment suivant le procédé que nous avons indiqué. 1 Planch. V, fig. IIÏ, f. 3 Idem , e. e. i38 COMPLICATIONS DE LA HERNIE §. XVIII. Quatrième variété. Le fait suivant , dont j'ai été témoin ^ nous montre encore une variété fort singulière de l'é- tranglement de l'intestin par l'épiploon. Joseph Mezzadra^ cordonnier, âgé de vingt ans, étoit incommodé, depuis sa cinquième année, d'une hernie inguinale du côté droit , qui s'éloit étranglée plusieurs fois, et qui étoit toujours rentrée par le taxis mais lors même qu'elle étoit réduite , elle lui causoit des maux d'estomac, surtout quand il se mettoit à l'ouvrage immédiatement après le repas. Le 21 septembre 1806, ce jeune homme, après avoir mangé des légumes et du raisin en grande quantité , faisant effort pour soulever un poids considérable , éprouva tout à coup un tiraille- ment si violent dans la région de l'estomac, qu'il ne put se relever , et qu'il resta courbé en avant 9 bientôt après , il fut pris de hoquets et de vo- missemens. Dès que ces derniers accidens com- mencèrent à paroître , il se fit transporter à l'hô- pital. Toute tentative de réduction paroissant inu- tile, M. Volpi, premier chirurgien de l'hôpital, pra- tiqua de suite l'opération. Il trouva, à l'ouverture du sac herniaire , une portion d'épiploon longue de quatre pouces ; et comme elle étoit noirâtre, il la coupa au niveau de l'anneau inguinal. Ayant en- suite débridé l'anneau et le col du sac herniaire, il fit rentrer l'intestin sans difficulté, et si com- plètement qu'il put introduire le doigt dans le ventre et le mouvoir librement dans tous les sens. Vingt-quatre heures après l'opération, le INGUINALE ET SCROTALE. 189 malade eut une abondante évacuation de matières liquides^ et durant les trois premiers jours il ne survint aucun accident. Le quatrième jour , les déjections alvines furent noirâtres et en petite quantité j le ventre se gonfla et devint douloureux au toucher. A la levée du premier appareil^ on trouva une partie de l'anse intestinale qui sor* toit par l'anneau on la repoussa doucement , et elle rentra avec autant de facilité que le jour de l'opération. Cependant les douleurs de ventre, les tiraillemens d'estomac, le hoquet et les vo- missemens devinrent de plus en plus intenses, et le malade mourut. A l'ouverture du ventre 1, on trouva les circonvolutions de l'intestin grêle énormément distendues et enflammées. Le colon iransverse et l'estomac étoient tirés en bas, et considérablement rapprochés de la partie infé- rieure de l'abdomen. Mais ce qui parut bien plus remarquable, c'est que l'épiploon étoit divisé en deux portions, dont l'antérieure, plus grande 2, de forme triangulaire , descendoit en pointe vers l'anneau droit, travorsoit cette ouverture, et se pro- longeoit dans le sac herniaire j tandis que la posté- rieure, plus petite 3, s'enfonçoit derrière un repli du mésentère qui soutenoit plusieurs circonvolu- tions de l'intestin iléon. On vojoit se détacher de la première , à l'endroit même où elle pénétroit dans la hernie, une bandelette 4 d'apparence fibreuse, large de quatre lignes, et épaisse de deux , qui, se 1 Planch. VII. 2 Idem, b. 3 Idem, e, .^ Idem, d. e. e. Ho COMPLICATIONS DE LzV HERNIE portant derrière les circonvolations de l'intestin iléon , alloit s'unir à la seconde portion de Tépi- ploon , qui étoit cachée, comme nous l'avons dit, derrière un repli du mésentère. La réunion des deux parties de l'épiploon , au moyen de la ban- delette dont je viens de parler, formoit une grande anse qui embrassoit plusieurs circonvolu- tions de l'iléon i, et qui de plus, étrani,doit le même intestin à peu de distance du col du sac herniaire 2, en le comprimant contre le mésen- tère. Au-dessous de cette partie comprimée , ou vojoit la petite anse d'intestin 3 qui avoit formé la hernie elle se trouvoit encore dans le sac her- niaire , quoiqu'elle eût été réduite deux fois avec facilité, peu de temps avant la mort du sujet,- et l'on remarquoit, à sa partie supérieure, une dé- pression circulaire 4 , qui indiquoit l'endroit où elle avoit été étranglée par le col du sac herniaire. On reconnoissoit aussi l'extrémité tronquée de l'é- piploon 5 , de laquelle on avoit retranché , au niveau de l'anneau inguinal , une portion longue d^environ quatre pouces , qui concouroit à for- mer la hernie. Il restoit encore dans le ventre un petit lambeau 6 de cette portion d'épiploon excisée. On ouvrit l'intestin immédiatement au- dessus de l'étranglement 7,,* et après l'évacuation des matières fécales qui étoient amassées en grande 1 Pîanch. VU, d. o. p. q. 2 Idem ;, e. d. 3 Idem , g. g. h. h. 4; Idem , i. i. 5 Idem , d. e. e. 6 Idem , f. ? Idem , d. o. INGUINALE ET SCROTALE. î4î quantité , on y trouva une assez forte dose de mer- cure coulant que le malade avoit avalé, dans Tespé- rance de se guérir en rétablissant le cours des matières alvines. ^ §. XIX. Réflexions sur le fait précédenU Il ne seroit pas facile de déterminer si, dans le cas dont je viens de parler, la grande ouver- ture de l'épiploon devoit être considérée comme uu vice d'organisation , ou si elle fut le résultat d'un déchirement produit par les intestins poussés avec force contre Fépiploon , dans un violent efforts J'ai appris des parens du jeune homme, qu'à l'âge de cinq ans, une femme, en jouant avec lui, le prit par-dessous les aisselles, et le fit sauter brusquement sur ses épaules , en le renversant de telle manière que son corps dé- crivit un arc de cercle, dont le ventre formoit la convexité on ajontoit que l'enfant se plaignit d'une grande douleur dans tout le ventre, et qu'au même instant la hernie parut à l'aîne droite. Elle fut, dès le principe , accompagnée de symptômes d^étranglement, qui se calmèrent par l'effet des to- piques émolliens. Il est probable que Touverture qu'on trouva à l'épiploon fut produite entièrement, ou du moins en grande partie, par ce violent effort. Ce qui est certain , c'est que le dernier étrangle- ment , celui qui causa la mort du malade , ne fut pas déterminé par le col du sac herniaire , mais bien par la bandelette qui unissoit les deux parties principales de l'épiploon , puisque, dans Topératicn , le col du sac herniaire , complète- i4î COMPLICATIONS DE LA HÉRNÎË ment incisé de même que l'anneau inguinal^ avoit permis à l'intestin de rentrer avec facilité dans le ventre l'opérateur avoit même pu intro^ / duire le doigt dans cette cavité, et le mouvoir librement dans tous les sens. Quelque redoutable que soit l'accident qui s'est opposé au succès de cette opération , on ne doit pas cependant le regar- der comme tout à fait au-dessus des ressources de l'art. En effet , la bride formée par l'épipioon n'étoit pas précisément dans la cavité abdominale^ avant la rédaction de la hernie; elle se trou- voit presqu'immédiatement derrière l'anneau aussi peu s'en fallut qu'elle ne fût coupée lorsqu'on excisa répiploon au niveau de l'anneau i,poui* en retrancher la partie contenue dans le sac her- niaire. C'est ce dont nous pûmes nous convaincre avant l'ouverture du cadavre ; car , en introdui- sant le doigt dans le ventre , le long de l'anse in- testinale qui se montroit au dehors^ nous sentîmes distinctement, un peu au-delà de l'anneau, la bride formée par l'épipioon il n'eût pas été difficile d'introduire, entre cette bride et l'intestin, une sonde cannelée mince , sur laquelle on auroit conduit un bistouri boutonné. Il faut convenir néanmoins que cette variété de l'étranglement de l'intestin par l'épipioon , est des plus propres à induire en erreur. Dans celles que j'ai décrites précédemment^ les adhérences du sac herniiiîrcî avec l'épipioon, et l'entortillement de cette der- nière membrane autour de l'intestin , deviennent i Planch. VII, f. e. e. d. iNGUïNALÊ ET SCROTALE. 143 évîdens à Touverture du sac; et il est tout naturel de les regarder comme cause de l'étranglement , lors^ qu'après le débridement complet du col du sac her- niaire et de Fanneau, on ne peut parvenir à faire la réduction des parlies. Mais dans celle-ci ^ l'intestin rentre facilement après qu'on a débridé , et Ton ne soupçonneroit point l'étranglement intérieur , si on n'en étoit averti par les symptômes , qui ^ au lieu de cesser, deviennent de plus en plus intenses. Cette complication est une de celles dans lesquelles il im- porte le plus de se rappeler le précepte suivant Toutes les fois qu'après la réduction complète et fa- cile de l'intestin, on voit les symptômes de l'étran- glement persister ou augmenter, il faut mettre le malade debout, le faire tousser, lui presser le ventre , en un mot , employer tous les moyens possibles pour faire sortir l'intestin. Dès qu'il reparoîtra, on le tirera doucement au dehors , jusqu'à ce qu'on aperçoive l'endroit étranglé , qui ne peut pas être fort éloigné de l'anneau inguinal; ensuite on coupera la bride, à l'aide du bistouri conduit sur le doigt ou sur la sonde can- nelée. On peut consulter, à ce sujet ^ les belles ob- servations de Lapeyronie i et de Renoult 2, §. XX. De V étranglement de V intestin iléon par Vappendice vermiforme. Il n'entre point dans mon plan de parler des étranglemens internes qui déterminent les accidens i Acad. roy. de chirurg. , tom. III , pag. 32^. {3 Journal de médecine de Paris , tom. XVII , pag. 1^, i44 COMPLICATIONS DE LA HERNIE du volvulus sdiiis hernie ]• car^ lors même qud ces terribles accidens dépendent de quelqu'obs- tacle mécanique, ils sont presque toujours hors du domaine de la chirurgie^ à cause de l'impossi- bilité où Ton est de reconnoître, d'une manière précise^ leur cause et leur véritable siège, avant la mort des malades. Cependant je ne veux pas passer sous silence un de ces étranglemens internes que j'ai eu occasion d'observer, et qui étoit déter- miné par une disposition toute particulière de l'appendice vermiforme du cœcum* Un postillon âgé de vingt-quatre ans, sujet, de^ puis huit ans, à des coliques extrêmement violen- tes, dont la cause paroissoit être un coup qu il avoit reçu autrefois sur le ventre , mourut dans un accès de ces fortes coliques, avec tous les symptômes qui accompagnent l'étranglement des hernies. Je fis Fouverture de son corps , et je trouvai que l'appen- dice vermiforme du cœcum formoit une sorte d'anneau, qui cmbrassoit et étrangloit même assez; fortement une des dernières circonvolutions de l'in- testin iléon. L'appendice seuln'auroit pas eu une longueur suffisante pour produire cet étran- glement; mais l'anneau dont il faisoit partie étoit complété par une bandelette d'un tissu analogue à celui du mésentère , qui s'inséroit , d'une part, au sommet de l'appendice vermiforme, et de l'autre à la partie postérieure du cœcum. Il sembloit , au i Durignau , Acad. roy. de chir. , tom. XI , pag. 333. Lafa^^e, ibid. pag. 374- Moscati, ibid. tom. IX, pag. io3. Maille, SauceroUe , ibid. tom. XI, pag. S^S. Malacarne, ucHe ossçrvaz, in chirurg. tom. II , pag. 226. INGUINALE ET SCROTALE. 45 premier abord , que l'intestin iléon avoit passé à travers le petit repli du péritoine qui unit cet appendice au coscum. La face interne de la bandelette étoit dure et comme calleuse, l'ap- pendice lui-même étoit presqu'entièrement obli- téré sa cavité intérieure ne s'étendoit qu'à quelques lignes du cœcum. L'anse, formée par l'intestin étranglé , avoit environ quinze à seize pouces de longueur; elle étoit enflammée et gan- grenée dans quelques points. Il me paroît assez probable qu'avant le dernier accès de colique , cette anse d'intestin étoit beaucoup moins con- sidérable , et qu'à l'aide des bains _, des fomenta- tions et deslavemens, ou peut-être par les seules forces de la nature , se dégageant un peu de l'an- neau qui la renfermoit , elle laissoit un libre cours aux matières fécales; et c'est ainsi , vraisembiable- raent, que les coliques se terminoient. Il est aisé de concevoir comment , en dernier lieu, un vio- lent effort , une indigestion , ou peut-être ces deux causes réunies , ont pu faire passer, à travers l'anneau intérieur, une anse d'intestin beaucoup plus considérable, et rendre , par cela même , i'é- tranglement incurable et mortel. Je conserve dans mon cabinet la pièce pathologique dont je viens de donner la description. Lafaje i en a fait connoître une fort analogue, ce qui prouve que de pareils accidens, quelqu'extraordinaires qu'ils paroissent, se reproduisent néanmoins de temps en temps de la même manière, et sous l'in- i Acad. roy. de cliir. , tom. IX, pag. 374. \ 10 i46 COMPLICATIONS DE LA HERNIE fluence de certaines causes, qui malheureusemenî ne sont pas encore parvenues à notre connois- sance. §, XXI. JDe V étranglement déterminé par la rupture du sac herniaire . Cette espèce d'étrangleraent étoit regardée comme assez fréquente , lorsqu^on n'avoit pas en- core des idées bien exactes sur la hernie inguinale congénitale. Toutes les fois qu'on trouvoit , dans une hernie , les viscères en contact immédiat avec le testicule , on en concluoit que le sac herniaire s'étoit déchiré , et que les viscères s'étoient intro- duits entre la tunique vaginale et le testicule. Maintenant on convient généralement, et avec raison, que ce dernier cas est fort rare. Je n'en ai pas rencontré un seul exemple dans ma pratique , ni sur les cadavres des individus affectés de hernie ^ quoique j'en aie examiné un très-grand nombre. Je ne connois que deux observations bien authenti- ques de rupture du sac dans la hernie scrotale ordi- naire l'une est due à J. L. Petit i; l'autre a été publiée tout récemment par M. Rémond 2. Dans la première , la rupture eut lieu dans la partie, la plus élevée du sac, et elle fut déterminée par un coup de pied de cheval sur le scrotum. Les vis- cères s'étant échappés par cette ouverture, péné- i J^ojyez Garengeot , Opérât, chirurg. , tom. I, ch. V, obs. 16. 2 Journ. de méd. chirurg. et pliarm. j par MM. Cor- visart, Leroux et Boyerj tom. XV , avril 1808. INGUINALE ET SCROTALE. i^j trèrent dans le tissu cellulaire environnant^ et formèrent une seconde hernie qui s'étendoit iuS' qu'au milieu de la cuisse. Le sujet de la seconde observation étoit un infirmier, âgé de soixante ans^ qui , dès son en- fance, étoit incommodé d'une hernie inguinale du côté droit. Il avoit remarqué, depuis long-temps, qu'en pressant la tumeur elle remontoit au - dessus de l'anneau inguinal* et cette disposition avoit fait de tels progrès , que^ dans les derniers temps de sa vie , il étoit obligé de comprimer de haut en bas les viscères déplacés, pour les ramener en dehors, vers l'anneau inguinal. Enfin, dans un effort violent , la hernie s'étrangla sa forme parut remarquable, en ce qu'elle s'étendoit de bas en haut vers l'ombilic ; et en la palpant, on reconnut que l'intestin n'étoit recouvert que par la peau. On fit l'opération le sac herniaire étant ouvert, on prolongea l'incision vers l'ombilic, dans toute l'étendue de la tumeur , et l'on mit à découvert quinze pouces d'intestin , dont une petite portion seulement étoit encore renfermée dans le scrotum, et dans le sac herniaire proprement dit. Alors il devint bien évident que la plus grande partie de l'intestin déplacé , celle qui se portoit de la partie supérieure de l'anneau inguinal vers l'om- bilic , s'étoit insinuée entre les tégumens et l'apo- névrose du muscle oblique externe, après s'être échappée, par une déchirure, de la partie supé- rieure du sac herniaire. L'anneau fut débridé, et llntestin complètement réduit cependant le ma-^ iade ne survécut point à l'opération. L'ouverture 10. i48 COMPLICATIONS DE LA HERNIE de son corps mit en évidence ce qui avoit déjà été reconnu par l'opérateur • on vit que le sac her- niaire étoit déchiré à sa partie externe et supérieure. Cette observation nous apprend qu'il n'est pas indifférent , dans des cas semblables , de commen- cer l'incision sur l'une ou l'autre des deux tumeurs que présente la hernie après la rupture du sac herniaire, mais qu'il faut toujours commencer par découvrir la portion d'intestin qui est encore renfermée dans le sac herniaire , et prolonger son incision ^ de la partie saine du sac vers sa déchi- rure , pour arriver sur les viscères qui sont situés immédiatement sous la peau. C'est le seul moyen de mettre à découvert ces parties, sans courir le risque de les blesser. §. XXII. De L'étranglement spasmodique, Richter admet i une espèce particulière d'é^ iranglement qu'il appelle spasmodique , et dont la principale cause est , suivant lui , la contraction spasmodique de l'anneau , déterminée par celle du muscle oblique externe de l'abdomen. Je ne » puis, dit-il, refuser à l'anneau une véritable contractilité musculaire; il est, à la vérité, ten- » dineux j mais ses fibres tendineuses étant con- H tinues aux fibres charnues , lorsque ces der- M nières se contractent, leur action s'étend né- » cessairement sur les fibres tendineuses qui for- ment l'anneau. Si, par une cause quelconque » les fibres charnues du muscle grand oblique, i Traité des hernies , cîiap. XIL INGUINALE ET SCROTALE. 1^9 » affectées de spasme, se raccoarcissent avec force, » l'anneau doit nécessairement se rétrécir i. » Cette opinion me paroît entièrement hypothéti- que. L'anneau inguinal est formé par l'écartement des deux bandelettes aponévrotiques de l'oblique externe, qui vont s'attacher vers l'épine du pubis. Or 5 puisque les fibres de ces bandelettes ont la même direction que celles de l'oblique externe, comme P^ichter lui-même le reconnoit, il s'ensuit que , lorsque ce muscle se contracte, soit naturelle- ment soit par l'effet du spasme , il doit agir direc- tement sur le pubis , et jamais sur les bords de l'anneau. Si ses contractions spasmodiques pou- voient resserrer l'anneau, ses contractions natu- relles devroient produire un effet analogue , quoi- qu'à un moindre degré, et c'est ce qui n'a pas lieu. La veine-cave inférieure passe à travers l'apo- névrose du diaphragme j cependant elle n'est ja- mais étranglée pendant les contractions les plus fortes , et les spasmes les plus prolongés de ce muscle. L'artère fémorale traverse le large et épais tendon du grand adducteur de la cuisse j et l'on n*a pas encore observé que celte artère ait été comprimée dans les contractions spasmodiques des membres inférieurs. Un violent spasme des muscles abdominaux peut bien pousser les vis- cères dans la hernie, avec assez de force pour que le malade . couché sur le dos , soit dans l'impossi- bilité de les retenir avec ses mains, comme Latta dit l'avoir observé a ; mais cet effet est tout 1 Traité des hernies , chap. XI. {2 Practical sygtem of Surgcry , tom. l, pag. 118. ï5o COMPLICATIONS DE LA HERNIE autre chose que le resserrement de l'anneau in^ giîinai. Les cas d'étranglement que Richter ap- pelle spasmodiques ^ sont, si je ne me trompe, des complications de la hernie avec un spasme gé- néral du canal intestinal , qui peut présenter les caractères des diverses coliques nommées spas- modique , venteuse , bilieuse ^ stercoraire ou *venmneuse. Toutes les fois qu'un individu , af- fecté de hernie , éprouve une de ces coliques ^ l'anse d'intestin qui se trouve dans la tumeur, participe nécessairement à l'état d'irritation et de spasme dont tout le canal intestinal est affecté. Aussi , l'affection générale de l'abdomen venant à cesser, on voit disparoître en même temps les symp- tômes qui annonçoient le spasme et l'irritation de la hernie. Dans la colique venteuse spasmodique des hypocondriaques et des femmes hystériques , on sait qu'il se développe une grande quantité de gaz dans l'estomac et les intestins, et que cette distension alterne avec les spasmes des diverses parties du canal intestinal on observe en effet ça et là , dans toutes les régions du ventre, des con- tractions spasmodiques, et des tuméfactions pro- duites par des amas de vents qiri ne peuvent être évacués pendant la durée de l'accès. Or, dans pareil cas , si le malade à une hernie, les mêmes phéno- mènes ont lieu dans la portion d'intestin qui y est contenue. La tumeur devient tout à coup le siège d'une distension douloureuse, fort semblable à celle que produit l'étranglement de l'intestin. Mais dès que l'accès commence à diminuer, le malade rend des vents en grande quantité par la bouche et INGUINALE ET SCROTALE. i5-i par l'anus^ et bientôt la tension et les douleurs du ventre disparoissent par degrés , en même temps que les symptômes d'étranglement de la hernie. On observe à peu près la même suite de phé- nomènes chez les individus affectés de hernie, qui viennent à éprouver une colique bilieuse , stercoraire y vermineuse , ou une colioue sim- plement occasionnée par la suppression de la trans- piration, li est bon de remarquer que, dans les deux premières espèces de coliques, les malades ne vomissent, pour l'ordinaire, que certaines subs- tances qu'ils prennent avec répugnance, telles que les bouillons, les jaunes d'œufs, et autres alimens semblables , tandis que l'eau et quelques autres boissons peuvent être prises, en grande quantité, sans provoquer le vomissement. Dans ces circons- tances, la hernie, quoiqu'assez tendue, peut être comprimée, et diminuer de volume sous la pres- sion, sans faire éprouver beaucoup de douleurs au malade. Elle peut même rentrer entièrement sans qu'on voie cesser les symptômes d'irritation de tout le canal intestinal qui sont causés et en- tretenus par uue surabondance de bile , par un amas de matières fécales, ou par des vers. L'ex- périence a prouvé que, dans la colique venteuse spasmodique, Fipécacuaiiba, donné à doses légères^, et souvent répétées, les lavemens carminatiis, les fomentations, les bains tièdes, et les vésicatoires sur le ventre , en calmant l'irritation des intestins et faisant cesser la tension du ventre, produisent les mêmes effets salutaires sur la hernie. De même , dans les autres espèces de coliques compliquées de i53 COMPLICATIONS DE LA HERNIE hernie^ il arrive quelquefois que , durant l'usage des laxatifs, des anthelmentiques, des lavemens surtout, et même des émétiques, lorsqu'ils sont indiqués , on voit cesser , je ne dis pas l'étrangle- ment, parce qu'il n'a jamais lieu dans ce cas, mais la tension fatigante et douloureuse de la hernie , qui n'a d'autre cause que l'affection générale de tout le canal intestinal. Ces faits, rapportés par Ptichter, sont de 1^ plus grande exactitude, quoique l'explication qu'il en donne soit, du moins à mon avis, entièrement inadmissible. Ce célèbre chirur- gien a, de plus, d'avoir le premier appelé l'attention des chirurgiens sur le point de pratique dont je viens de parler , et qu'on peut résumer dans les termes suivans Il existe quelquefois des symp- tômes d'étranglement, dont la principale cause n'est point dans la hernie, mais bien dans tout le reste du canal intestinal ; et l'on emploieroit inu- tilement , pour les combattre , les topiques les mieux indiqués, si Ton n'avoit recours en même temps aux médicamens internes propres à calmer l'afTection de tout le canal intestinal, qui peut être spasmodique ^ venteuse ^ saburrale ou "vermineuse. Cause &'?er- Toutcs Ics causcs d'étrauglcment dont j'ai parlé minante de . ?• • . , • -, ., . i'éîrangie- jnsqu ICI , savoir y le spasme, dans le sens que j ai '"^"^''^'^"^ attaché à ce mot , le resserrement srradué du col toutes les ^ ' o espèces de du sac herniaire, et les différentes brides formées lieinies. j iv • iw • i autour de 1 intestin par lepiploon, ou par toute autre partie, ne sont , à proprement parler , que les causes prédisposantes de l'étranglement. La seule cause déterminante de cet accident est, INGUINALE ET SCROTALE. i^3 dans tous les cas y raiigraentation de volume de . l'anse d'inteslin contenue dans la hernie , soit par la descente d'une nouvelle portion d'intestin , soit par le développement subit d'une grande quan- tité de gaz^ ou par un amas de matières fécales. L'anse d'intestin étranglée forme ^ de Tun et de l'autre côté de l'anneau , un angle puis ou moins prononcé , et quelquefois très-aigu , avec la por- tion du même intestin qui est au-delà de l'anneau, dans la cavité abdominale ; et cet angle est la vé- ritable cause efficiente de l'étranglement. Il suffit d'avoir examiné une fois cette disposition des par- ties y en pratiquant l'opération de la hernie étran- glée , pour être bien convaincu que l'angle dont je parle, ne sauroit être détruit, sans employer une force considérable. Qu'on juge d'après cela du degré de confiance que nié nient certains chi- rurgiens , qui se flattent de vaincre la force de l'étranglement, et de faire rentrer l'intestin dans le ventre , en augmentant l'action de la partie du canal intestinal qui fait suite à celle qui est con- tenue dans la hernie. L'opération du taxis ne pourroit même jamais forcer l'obstacle, si , en pal- pant la tumeur avec précaution , le chirurgien ne parvenoit à faire passer peu à peu dans le ventre une pariie des gaz ou des matières fécales qui distendent l'anse d'intestin étranglée. Cette compression graduée, en diminuant un peu le vo- lume et la dureté de la tumeur, diminue aussi l'angle qu'ede forme ^ et, lorsque la portion ex- térieure de rintestin se trouve à peu près dans la même direction que celle qui est renfermée i54 COMPLICATIONS DE LA HERNIE dans le col du sac liermaire^ la. réduction devient possible, et le taxis réussit Complètement. §. XXII-I. Des adhérences en général. Après avoir fait connoître les différentes espèces d'étranglement des intestins , leurs principales causes , et les moyens les plus efficaces pour y remédier , je vais m'occuper d'un autre genre de complications des hernies, c'est-à-dire, des adhé- rences que les viscères déplacés peuvent con- tracter entr'eux , ou avec le sac herniaire. Dans l'état actuel de la science , nous pouvons soup- çonner, dans la plupart des cas , qu'une hernie est compliquée d'adhérences j rnais nous n'avons au- cun signe certain pour reconnoître , avant l'opé- ration , quelle est la nature de ces adhérences , l'endroit précis où elles existent, et leur degré de solidité ou d'ancienneté. En général , les adhé- rences qui peuvent unir les viscères entr'eux ou avec le sac herniaire, se divisent en trois espèces, savoir , l'adhérence gélatineuse , l'adhérence filamenteuse ou membraneuse ^ et l'adhérence charnue. §. XXIV. De r adhérence gélatineuse . Cette espèce d'adhérence est le produit or- dinaire de l'inflammation adhésive des parties ïTjembraneuses qui sont dans un contact immé- diat. Elle est formée par une lymphe concres- cible qui exsude de la surface des parties enflam- mées , et qui tantôt , en se concrétant , prend INGUINALE ET SCROTALE. i55 les apparences d'un lissa vésiculaire , rougeruro et gorgé de sang i , et tantôt forme des fiiamens déliés ou de petites membranes blanchâtres , que Ton peut séparer facilement des parties auxquelles elles servent de moyen d'union , sans faire à ces parties la plus légère entamure. Des adhé- rences de cette espèce s'observent fréquemment dans les hernies qu'on opère; mais elles sont bien plus ordinaires ^ et en général bien plus étendues, chez les individus qui meurent d'une inflamma- tion des viscères de la poitrine ou du bas-ventre. Elles se forment principalement dans les points de contact des viscères, et sur les parties de leur sur- face qui sont contiguës à la plèvre ou au péritoine. ^. XXV. T>e V adhérence filamenteuse ou membraneuse , Elle consiste dans un certain nombre de fiia- mens organisés ou de petites lames membra- neuses , placées à quelques distances les unes des autres , et formant autant de points d'u- nion entre les viscères , ou entre ces parties et le sac herniaire. La longueur , le nombre , la forme et la consistance de ces petites lames sont très-variables elles peuvent être filiformes , ou aplaties en forme de membrane; quelquefois il n'en existe qu'une dans la hernie , d'autres fois on en . — ^ i Morgagni, De sed. etcaiis. morbor. epist. 84 , art. 9. Ad sacculum autcm quidquid omenti in eo erat aniie5um passim inveni per interjectum quoddam corpus rubcns et flaccidum , ut facile posset ab omento et sacculo sepa- rari , nec aliud quàm membraiiacccc cellulœ viderentur. ^ i56 COMPLICATIONS DE LA HERNIE trouve plusieurs , et jusqu'à huit ou dix ; tantôt disposées parallèlement entr'elles sur une même ligne ^ elles représentent une membrane continue et transparente i ; tantôt elles se portent, en rayon- nant, de l'intestin au sac herniaire, ou de l'intestin à répiploon. Enfin , dans quelques cas, elles sont molles et très-faciles à rompre avec l'extrémité du doigt ou le manche du scalpel, et dans d'autres, leur consistance est presqu'égale à celle des ten- dons. L'adhérencej^/ couper plus de deux travers de doigt de Fapo- névrose de l'oblique interne^ outre ce que j'en » avois déjà coupé pour débrider siiffisamiîient l'anneau; ce qui auroit fait une ouverture si grande , que le reste des boyaux , ou du moins » une grande partie , seroit sorti par -là. Le con- seil fut bientôt pris; je proposai de laisser les » parties dans l'état où elles étoient. Après avoir » un peu rapproché la peau et le sac , j'enveloppai » le tout avec des compresses trempées dans la » décoction de ; et je soutins ces com- presses et la tumeur avec un simple bandage en » forme de suspensoir. Les accidens de l'étrangle- » ment ne subsistoient plus^ parce que j'avois fait » un débridement considérable. J'avois mis les » parties à l'aise, de manière que les matières » stercorales prirent leur cours le soir même. Le malade fut saigné copieusement; il dormit une » partie de la nuit. La personne que j'avois laissée » auprès de lui, avoit humecté son appareil, de deux en deux heures, avec la même dé- » coction chaude. Je le fis resaiiîner, quoiqu'il » n'eût ni douleur ni fièvre; je ne levai l'appareil » que le soir, c'est-à-dire, trente heures après 12. i8o DE LA HERNIE » ropération ; j'humectai les compresses avant que » de les lever ,• et pour tout pansement , j'en ap- » pliquai de nouvelles trempées dans la même dé- » coction. Je continuai le même pansement pen- » dant cinq semaines , au bout desquelles la plaie » fut parfaitement guérie. Alors le malade put » marcher, au moyen d'un suspensoir plus fort » que d'ordinaire, mais cependant très-doux et » très-commode. Peu de temps après, il fut en » état de reprendre ses travaux accoutumés il étoit domestique dans une auberge. » Tel est le fait raconté par Petit. La large bride mem- braneuse que ce célèbre chirurgien aperçut après avoir relevé l'intestin , et qu'il regarda comme une portion du mésentère épaissie, n'étoit^ sans doute, autre chose qu'une adhérence char- nue naturelle , formée par l'extrémité du méso- colon, qui faisoit partie du sac herniaire, conjoin- tement avec la portion du péritoine, qui, dans l'état naturel, revêt le flanc droit. On n'auroit pu l'inciser sans dénuder une portion considérable d'intestin, qui, replacée dans le ventre, auroit fourni une hémorrhagie , d'où seroient résultées l'inflammation et la suppuration du canal intesti- nal. Cette complication embarrassante, et difficile à reconnoître, n'induisit point en erreur le grand praticien qui nous en a transmis l'histoire quoi- qu'il n'eût pas des idées bien précises sur la nature de la maladie, il n'hésita point sur le meilleur parti qu'il y avoit à prendre pour terminer l'opé- ration j aussi son observation fera-t-elle à jamais époque dans les fastes de la chirurgie^ comme celle INGUINALE ET SCROTALE. i^i qui nous a fait connoître la possibilité de sauver la vie du malade^ lorsque, dans ropëration de la hernie scrotale ^ il y a impossibilité de réduire les viscères, après avoir fait cesser l'étranglement de la manière la plus complète. §. XXX VÏI. Exemples de hernies du colon, lombaire gauche ^ compliquées d'adhérence charnue naturelle, Verdier i nous a transmis une autre obser- vation non moins intéressante que celle qu'on vient de lire elle est relative à une hernie scro- tale du côté gauche, chez un homme fort replet, qui fut opéré par J. L. Petit. Il paroît, d'après toutes les circonstances de l'opération , que la her- nie étoit formée par cette partie du colon, qui, dans l'état naturel, est fixée dans la région iléc- lombaire gauche,, un peu au-dessus des vaisseaux iliaques 2 ,• mais l'auteur ne s'explique point à ce sujet. Ce qu'il dit bien positivement, c'est qu'après l'ouverture du sac herniaire et les débridemens convenables , il ne fut pas possible de faire rentrer l'intestin , et qu'on fut obligé de le laisser au- dehors. On se contenta de l'envelopper, de même que tout le scrotum, avec des compresses trem- pées dans une décoction de guimauve, et disposées de telle manière qu'elles faisoient l'office d'un sus- pensoir. On continua le même traitement pendant deux mois. Dans cet intervalle, dit l'auteur, lasup- 1 Acad. roy. de chirurg. tom. XI , pag. 498. 2 Planch. VI, fig. III. i82 COMPLICATIONS BE LA HERNIE puration de la plaie et ramaigrissemenl du malade permirent à l'intestin de remonter de jour en jour vers l'anneau^ et de rentrer peu à peu dans le ventre. Le fond de l'anse intestinale fut la seule partie qui ne rentra point il resta à l'orifice ex- terne de l'anneau , s'exfolia, se couvrit de bourgeons charnus ; et enfin servit de point d'appui à la cica- trice de la plaie, qui se forma graduellement de la circonférence au centre. Le malade guérit^ mais il fut obligé, pour le reste de ses purs, de porter un bandage àpelotte concave, afin de garantir de toute pression la petite anse d'intestin qui n'avoit pu rentrer, et qui avoit fait partie de la cicatrice, €n contractant des adhérences avec les tégumens. Dans ces derniers temps , M. Sernin a annoncé à la société de médecine de Paris i, que son père a observé un fait tout à fait semblable au précédent, et dont les suites ont été également heu- reuses. §. XXXVIIL Observation df Arnaud sur une hernie du cœcum^ compliquée d^ adhérences et de gangrène . Je fus appelé en 1782, dit Arnaud 2 , au- près du sieur Douderil, sexagénaire , affecté, de- puis vingt ans, d'une hernie scrotale qui des- cendoit jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, et qui avoit vingt-six pouces de circonférence. Cette 1 Journ. gén. de médecine ^ par M. Sédillot^ tom. XVI , g. 3o6. 2 A disseï talion on liernias , part. II ^ obs. XVII. pag. 3o6 INGUINALE ET SCROTALE. i83 énorme tumeur étoit molle, et paroissoit disposée à rentrer. Le malade déclaroit qu'il étoit sujet, depuis quatre ou cinq ans , à des coliques fré- quentes, et que, depuis cinq jours seulement, il Rvoit éprouvé des nausées et des vomissemeus, quoiqu'il rendit des vents par en bas. A ces signes, continue Arnaud, je reconnus que la hernie étoit compliquée d'adhérences, et qu'il n'y avoit d'autre parti à prendre que de teuter l'opération. Ajant ouvert la tumeur, je vis qu'elle renfermoit une portion de rintestin iléon , le cœcum tout entier, et environ dix pouces du colon. Ces intestins étoient non-seulement adhéreus au sac herniaire , mais encore gangrenés dans plusieurs points. J'employai une heure et un quart à couper les adhérences et les brides qui unissoient le colon aux'parois du sac,* et enfin, ne sacbant plus quel parti prendre pour achever l'opération, je me dé- terminai à emporter tout le paquet intestinal qui formoit la hernie mais, comme il falloit prendre quelques précautions pour prévenir l'hémorrha- gie,je commençai par lier l'un après l'autre les vaisseaux de la portion du mésentère qui soutenoit l'iléon et ceux du méso - colon • après quoi je coupai indistinctement toute cette masse d'intes- tins au niveau de l'anneau inguinal. On ne pou- voit espérer que la nature ou l'art parviendroit à rétablir la continuité du caiial intestinal,- car riléon, le cœcum et le commencement du colon, s'étoient tellement entortillés ensemble, que le dernier de ces intestins s'étoit porîé, en passant au-devant de l'iléon, vers le côté interne de la i84 COMPLICATIONS DE LA HERNIE cuisse, et celui-ci vers le côté externe tous deux avoient contracté de fortes adhérences avec les bords de Tanneau inguinal. Malgré la première excision , comme les matières fécales ne sortoient pas encore librement par la plaie, je portai un bistouri à l'intérieur de l'iléon, et d'un seul coup je fendis latéralement cet intestin et l'anneau ingui- nal alors les matières fécales sortirent en grande quantité par la plaie , et cette évacuation , qui continua pendant douze heures, soulagea beau- coup le malade. Je me contentai d'appliquer sur la plaie un plumasseau enduit de jaune d'œuf, et soutenu par quelques compresses. Quoique j'eusse lié un grand nombre de vaisseaux du mésentère et du méso-colon, Fhémorrhagie, qui avoit eu lieu dans le moment même où j'excisois la masse intes- tinale, reparut dans la nuit, et nécessita l'emploi de topiques astringens, et de la compression. Le lendemain il survint un hoquet qui dura trois ou quatre jours , et qui céda à l'opium donné à grandes doses. Au bout de sept semaines, le malade étoit guéri^ mais il lui restoit une fistule stercoraire. » §. XXXIX. Ce qu' il faut faire lorsque la her- nie du cœcum est compliquée d' adhérences et de gangrène. L'observation précédente prouve qu'Arnaud lui-même n'a pas connu la véritable nature de l'adhérence que j'ai appelée charnue naturelle. S'il l'eût bien connue, dans le cas que nous venons de rapporter, il n'eût pas employé une heure et un quart à couper, sans aucune utilité, les adhé- INGUINALE ET SCROTALE. iB5 rences et les brides qui uiiissoieiil le cœcum et le colon aux parois du sac herniaire j mais il s'en seroit tenu au traitement qui convient aux hernies irré- ^ ductibles et gangrenées. Quant à la ligature des vaisseaux du mésentère et du méso-colon, outre qu'elle est très-difficile à faire, l'expérience prouve qu'on ne peut jamais lier assez exactement tous les vaisseaux de ces parties , pour n'avoir pas à craindre Fhémorrhagie pendant ou après l'exci- sion de la masse intestinale. D'un autre côté, l'en- tortillement , ni même la gangrène partielle des intestins, ne sont pas , à mon avis , des motifs suffi- sans pour faire l'amputation de toute la masse intes- tinale au niveau de l'anneau inguinal. L'expérience a prouvé qu'en pareil cas il est bien plus sûr , et bien moins dangereux pour le malade , de se bor- ner à ouvrir une issue aux matières fécales , en incisant, suivant sa longueur , la portion d'intestin gangrenée , et avec elle le col du sac herniaire et l'anneau inguinal. On laisse au-dehors toute la masse d'intestins irréductible , sur laquelle on fait des fomentations. Les parties gangrenées se sépa- rent peu à peu des parties saines ces dernières s'exfolient, se couvrent de bourgeons charnus, et enfin se confondent avec les tégumens, pour for- mer la cicatrice de la plaie. Si au contraire on vouloit, à l'exemple d'Arnaud, emporter toute la masse intcstiiiale qu'on ne peut réduire, on cou- peroit nécessairement dans le vif, et on s'expose- roit à déterminer une inflammation considérable, non-seulement dans la hernie , mais encore dans tout le canal intestinal. i86 ' COMPLICATIONS DE LA HERNIE , §. XL. Signes diagnostiques de la hernie du cœcum. Toutes les fois qu'il s'agit d'opérer une hernie scrotale du côté droit ^ ancienne et volumineuse^ le premier soin du chirurgien doit être d'examiner si elle ne seroit pas formée rar le cœcum et le commencement du colon. Outre le volume et l'ancienneté de la tumeur , sa forme irrégulière et bosselée peut encore faire soupçonner l'exis- tence de celte complication. Les soupçons se con- firmeront de plus en plus , si l'on apprend que la hernie a toujours été réductible, tant qu'elle a été bornée à l'aîne , et qu'il n'a plus été pos- sible de la faire rentrer , du moins complètement, depuis qu'elle est descendue dans le scrotum, quoiqu'elle n'ait jauiais présenté des signes d'in- flammation ou d^étranglement; si , pendant qu'elle augraentoit de volume , le malade étoit souvent tourmenté par des coliques d'irritation , dont la terminaison , coïncidant toujours avec l'affaisse- ment de la tumeur , étoit accélérée par l'usage des laxatifs et des clystères ; s'il éprouve habi- tuellement , après la digestion , et peu de temps avant d'aller à la selle, un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans le scrotum • si on observe dans le flanc droit une dépression proportionnée au volume de la hernie j enfin , si l'étranglement paroît avoir été déterminé par de grands excès dans le régime , et par une accumulation d'aliraens mal digérés, plutôt que par un effort quiauroit poussé dans la tumeur une nouvelle portion d'intestin. INGUINALE ET SCROTALE. 187 Dans cette espèce de hernie , de même que dans tontes celles d'un grand volume , les symptômes de l'étranglement ne sont presque jamais portés à un très-haut degré , soit à cause de la largeur du col du sac herniau-e, et de Taorleau inguinal, soit à cause du relâchement et de la flaccidité de Faponév rose de l'oblique externe. Dans tous les cas , Des coli il est très-important de ne pas coniondre les tation qu A 11-/ 1 1^0 ^^]^ simiilenl symptômes de 1 étranglement avec ceux ues cou- p^trangie ques d'irritation ^ qui dépendent de l'adhérence ment, des intestins au sac herniaire. Lorsque l'étran- glement a heu^ dans une hernie scrotale ancienne et , il y a toujours suppression totale des évacuations alvines j la tumeur est doulou- reuse ; ie malade a des vomissemens , du hoquet et de la fièvre. Au contraire, dans la colique d'i?^- ritation qui simule l'étranglement , les matières fécales et les vents ne cessent jamais entièrement de sortir par l'anus , et ces évacuations sont augmentées par les légers purgatifs et les clys- tères s'il Sîi! vient des nausées et de la disposition au vomissement , ce n'est qu'à de longs inter- valles ; il Tij a pas , à proprement parler , de la fièvre • la tumeur n'est pas très-douloureuse au toucher , quoiqu'elle soit tendue , et qu'elle ait beaucoup de vokime. C'est alors que les légers nnnoratifs , les lavemens réitérés , et les applica- tions froides sur la hernie, peuvent être employés avec beaucoup de succès , et qu'il ne faut pas trop se hâter d'en venir à l'opération. Mais supposons maintenant qu'une hernie du Procéa . , . . ''Il opératoir cœcum ancienne et volumineuse soit véritable- quicom-it i88 COMPLICATIONS DE LA HERîSTE la hernie mciît étranglée , et qu'il ne reste , pour sauver le , en gêné- malade, a autre ressource que l'opération avant esTcmS- ^^ l'entreprendre , le chirurgien doit se rappeler yrréduc- que les viscères renfermés dans la tumeur ne sont Mes. pas susceptibles d'être replacés complètement dans le ventre, à cause des connexions particulières qu'ils ont avec le sac herniaire ; il doit savoir aussi que dans ce cas , de même que dans toutes les hernies scrotales d'un grand volume, le col du sac herniaire n'est jamais la cause immédiate de l'étranglement. D'après ces considérations , s'il n'y a aucun ii dice de gangrène, il se contentera de mettre à découvert l'anneau inguinal , qu'il inci- sera légèrement en dehors , sans toucher au col du sac herniaire. Par cette simple incision , il fera cesser rétranglement, sans exposer les viscères au contact de l'air. Ensuite , à l'aide de légères pres- sions sur la tumeur , il fera reprendre aux ma- tières fécales et aux vents leur cours naturel , et il essaiera de repousser , autant que possible , les viscères dans le ventre. Si , par inadvertance , ou dans la crainte de la gangrène, ou bien encore parce qu'il auroit méconnu la nature de la hernie , l'opérateur avoît ouvert le sac herniaire; ce qu'il au- roit de mieux à faire pour terminer l'opération , se- roit d'imiter , en tout point, la conduite qu'a tenue le célèbre Petit , dans le cas que nous avons rap- porté ci-dessus. En conséquence , après avoir fait cesser l'étranglement , il repousseroitdans le ventre toute la portion de l'intestin qu'il trouveroit dis- posée à rentrer; ilcouvriroit le reste avec les bords du sac herniaire , et les tégumens du scrotum -, INGUINALE ET SCROTALE. 189 ensuite il appliqueroit sur la plaie des compresses trempées dans une décoction de mauve ou de guimauve , qu'on auroit soin d'huraecler , de deux en deux heures il ne négligeroit point, d'ailleurs, les autres remèdes, externes ou internes, quipour- roient être indiqués par l'état du malade , à la suite deFopération. En agissant ainsi, l'intestin, malgré ses adhérences au sac herniaire , rentrera peu à peu dans le ventre , par les seules forces de la nature ; la portion qui ne pourra rentrer s'exfoliera , se couvrira de bourgeons charnus , et se réunira aux tégumens pour former la cicatrice de la plaie. Seu- lement il restera dans l'aîne une tumeur plus ou moins considérable , formée par le cul-de-sac du cœcum pour la garantir de toute pression, et pour empêcher qu'avec le temps elle n'acquière un plus grand volume , le malade devra faire usage , pour le reste de ses jours , d'un brayer à pelotte concave. Les règles que je viens d'exposer pour l'opéra- tion de la hernie du cœcum et de l'extrémité du colon , sont également applicables à toutes les her- nies scrotales , très-volumineuses et irréductibles quels que soient les viscères qui forment ces her- nies, et lors même qu'ils n'ont aucune adhérence avec le sac herniaire, ils acquièrent quelquefois un tel volume , qu'ils ne sont plus susceptibles de réduction, et qu'ils perdent, pour ainsi dire, leur droit de domicile dans la cavité abdominale. §. XLI. Ilessources de la nature pour remé- dier à la perte du cœcum. J'ai démontré ci-dessus comnient le cul-de-sac 190 COMPLICATIONS DE LA HERNIE du cœcum peut se trouver seul renfermé dans le _sac herniaire , la partie supérieure de cet intestin étant encore dans ie ventre avec le repli du péri- Wne qui lui sert d'attache. En pareil cas , la her- nie est toujours réductible , tant que l'étrangle- ment n'a pas eu lieu , ou bien lorsqu'on y a remédié par l'opération. Si le cul-de-sac du cœcum vient à être frappé de gangrène, on ne voit point, comme dans les autres hernies gangrenées, une interruption dans le cours des matières fécales j ou , si elle a lieu , ce n'est que pour peu de temps. Cette assertion n'auroit pas besoin de preuves , et elle doit être évidente pour tous ceux qui ne sont pas étrangers à l'anatomie j cependant il me paroît convenable de l'appujer par l'observation suivante. Un homme , âgé de trente ans 1, affecté depuis long-temps d'une hernie inguinale du côté droit, fut pris des symptômes de l'étran- glement , et passa quinze jours dans cet état dé- plorable. On appela enfin un chirurgien j mais déjà la gangrène avoit gagné l'intestin , et même le scrotum. Après la séparation des parties gan- grenées, les excrémens sortirent pendant quelque temps par la plaie; ensuite ils reprirent leurs cours naturel, et dans l'espace d'un mois, le malade fut parfaitement guéri. Il survécut trente-deux ans à cette guérison , et au bout de ce temps, il mourut d'une maladie tout à fait étrangère à la première. Curieux de savoir comment les matières fécales 1 Med. obscrv. and Inquiiics, T. III , pag. 64- Voye- aussi la Planch. IX , fig. IV. ÎNGTJINALE ET SCROTALE. igi avoient repris aussi exactement leur cours naturel, après la perte d'une portion du canal intestinal, M. Bent examina avec soin le cadavre. Il reconnut que la gangrène n'avoit détruit que le cœcum avec son appendice vermiforme l'extrémité de l'iléon et le commencement du colon étant restés dans toute leur intégrité , les matières fécales pas- soient directement du premier dans le second de ces intestins. Les replis du péritoine qui fixent dans le flanc droit la partie supérieure du cœcum, et le commencement du colon , étoient descendus jusqu'au voisinage de l'anneau i , mais ils ne s'étoient pas encore engagés dans son ouverture. On aura une idée exacte de ce cas intéressant , après avoir examiné la figure à laquelle je renvoie Plane. IX, fig. IV.. §. XLII. De la ligature de V épiploon. On doit ranger parmi les complications de la hernie étranglée, les diverses altérations de l'épi - ploon qui ne permettent pas de le replacer dans le ventre , après avoir fait cesser l'étranglement de la hernie. Lorsqu'Arnaud 2 trouvoit i'épiploon enflammé , ecchymose , contus , dur , stéatoma- teux , très - épaissi , ou adhérent au sac herniaire dans une grande étendue , il avoit coutume de le lier étroitement auprès de l'anneau inguinal , mais en même temps , il se tenoit prêt à couper la liga- ture à la première apparition des symptômes qui 1 Planch. IX, fig. IV , D. 2 Mém. de chù'urg. toiii. II ^ pag. 627. 192 COMPLIGàTIONS DE LA HERNIE feroient craindre rirritatioii de l'estomac ou du canal intestinal, tels que les nausées, les vomis- semens, le hoquet et les douleurs aiguës du ventre ^ principalement dans la région ombilicale. Ver- dier i. Pipelet 2 , Pouteau 3 et Pott 4 s'éle- vèrent vivement contre cette pratique , assurant que la ligature de l'épiploon étoit toujours dan- gereuse, et qu'on devoit la proscrire à jamais de la chirurgie. Après avoir hésité quelque temps entre les opinions opposées de ces célèbres pra- ticiens , me défiant surtout du précepte d'Ar- naud , qui recommande d'être en garde contre les accidens consécutifs de la ligature ce qui prouve qu'elle n'est pas exempte d'incertitude et de danger , j'ai enfin adopté , depuis bien des années , un pro- cédé qui tient le milieu entre les deux opinions précédemment énoncées j'ai appliqué au traite- ment des épiplocèles irréductibles ce que j'avois vu faire dans ma première jeunesse , et ce que j'a- vois ensuite pratiqué moi-même avec succès dans les cas de plaies pénétrantes de Fabdomen , avec issue de l'épiploon , lorsque différentes causes s'op- posoient à la réduction de ce viscère. J'avois ob- servé que quelquefois la portion d'épiploon qui sortoit par la plaie se flétrissoit , et tomboit d'elle- même ; mais que le plus souvent , loin de se flétrir ou de se gangrener, elle paroissoit se raviver , et i Académie royale de chirurgie , tom. VII. 2 Idem, tom. VIII. 3 OEiivres poslh. tom. III , pag. i63. 4 Chirurgical y/orks ^ tom. lil, pag. 259. INGUINALE ET SCROTALE. 195 prenoit l'aspect d'une fongosité rougeâtre, dont toute la surface étoit en suppuration elle n'avoit alors aucune disposition à se détacher de la plaie. Dans d'autres cas analogues , ayant fait la liga- ture de l'épiploon peu de jours après sa sortie du ventre , j'avois vu survenir de violens symp- tômes d'irritation des intestins , qui m'avoient obligé à couper promptement la ligature , con- formément au précepte d'Arnaud; et ces symptômes s'étoient toujours déclarés pendant l'inflammatiou de la partie étranglée. Au contraire , dans les cas on cette petite portion d'épiploon, quelques jours après sa sortie du ventre , prenoit l'aspect d'une fongosité rougeâtre , et se couvroit d'une sup- puration muqueuse j si je la liois modérément lors- qu'elle commençoit à s'exfolier , et à contracter des adhérences avec les lèvres de la plaie, en ayant soin de serrer par degrés la ligature pendant plusieurs jours , j'en déterminois constamment la mortification et la chute, sans que le malade éprou- vât de douleur considérable , sans qu'il survînt aucun trouble dans les fonctions du canal intes- tinal. C'est d'après ces observations qiie je me dirigeai, lorsqu'en opérant des hernies étranglées, je trouvai l'épiploon irréductible, pour quelqu'une des causes ci -dessus énumérées. i\.près avoir fait cesser l'é- tranglement , je coupai toutes les adhérences de l'épiploon , à l'exception de celles qu'il pouvoit avoir contractées avec le col du sac herniaire , à l'endroit correspondant à l'anneau ; ensuite j'en- veloppai 5 comme je le fais encore actuellement , i3 1^6 DE lA HERNIE moyens de le contenir. Il ne convient point Ae remplir la partie supérieure du sac herniaire avec des boulettes de charpie ^ et moins encore de placer sur l'anneau aucun tampon^ quelque mou qu'il puisse ctre. Il ne faut pas non plus se servir du bandage en spica ^ qui exerceroit une com- pression douloureuse sur le sommet de l'anneau ^ et sur la partie de la plaie qui s'étend de l'aîne an scrotum. Tout l'appareil doit consister dans un large plumasseau de charpie enduit de cérat ^ et soutenu par un suspensoir qui enveloppe molle- ment le scrotum. §. XLIII. De Vhydropisie du sac herniaire ^ et de l'hydrocèle , considérées comme compli-' cations de la hernie scrotale. J'ai dit dans le précédent mémoire §. XXXI- , que rbydrocèle du cordon spermatique et celle de la tunique vaginale peuvent exister avec la hernie scrotale, et qu'il se forme quelquefois aussi une collection escr'iptîon de la hernie crurale. Cette espèce de hernie se forme chez l'homme , ^ comme chez la femme , dans le tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux cruraux au-dessous du ligament de Fallope. Elle suit le côté interne de ces vaisseaux , et descend graduellement dans le pli delà cuisse, entre le muscle couturier, le grêle interne, et le pectinée. Beaucoup de chirurgiens i Planch. YIII. 5o4 DE Li HERNIE croient que le sac herniaii'e et les intestins qu'il con- tient sont placés ordinairement au-dessus des vais- seaux cruraux et du tronc de la veine saphène , et quelquefois entre ces vaisseaux et Tépine antérieure et supérieure de Tos des iles mais cette assertion n'a pas été appuyée^ du moins à ma connoissance^ d'une seule description bien exacte de hernie crurale commeiiçaute. Il est vrai que lorsque la tumeur a acquis avec le temps un grand volume, et que son foad est incliné parallèlement au pli de là cuisse , elle couvre en partie ou en totalité les vaisseaux cruraux, et même le nerf crural, comme Walter i dit l'avoir observé une fois mais il n'en faut pas conclure qu'elle ait commencé à des- cendre au-dessus des vaisseaux cruraux , et bien moins encore entr'eux et l'épine iliaque supé- rieure ,• il ne faut pas croire non plus que le col du sac herniaire se porte du côté interne au côté externe de ces vaisseaux. Si ces deux cas ont lieu, ils doivent être fort rares ; et les meilleurs auteurs qui ont écrit sur la hernie crurale, s'accordent à dire qu'ils ont trouvé constamment, en faisant l'opération, les viscères situés au côté interne des vaisseaux cruraux, mais jamais à leur côté ex- terne. Lors même que la tumeur, parvenue à un volume considérable , étoit située transversale- ment sur les vaisseaux cruraux , on a toujours trouvé le col du sac herniaire à leur côté interne , c'est-à-dire entr'eux et le pubis. Ledran 2 , La 1 Sylloge comment, anat. , pag. '24- 2 Observ. de chirurg. lom. lî, pag. 2. CRURALE CHEZ L'HOMME. 2o5 Faje i, Petit 2, Morgagni 3, Arnaud 4, Giin- zius 5 , Bertraridi 6 , Pott 7 , Desault 8 , Bell 9^ Richter lo^Nessi 11 , Lassus 12, et plusieurs autres auteurs sont tous d'accord sur ce point. Je pourrois citer , à l'appui de leur opinion, un grand nombre d'observations qui me sont pro- pres, et que j'ai recueillies, soit en opérant de la her- nie crurale plusieurs individus de l'un et de l'autre sexe , soit en disséquant la même espèce de bernie sur beaucoup de cadavres de femmes,et sur l'homme qui m'a fourni le sujet de la planche ci-jointe. Der- i Cours d'opérations de Dionis , pag. 358. Les parties flottantes du bas-ventre s'échappent quelquefois par-desscus cette arcade , et c'est ordinairement du côté de l'angle qu elle fait avec l'os pubis , parce que les parties trouvent moins de résistance de ce côté , et que l'homme étant de- bout , cet endroit de l'arcade est le plus haut. » 2 Œuvres posthumes , tom. II, pag. 219. 3 De sed. et caus. morb. , epist. XXXIV, i5. Ad cru- ralia autem vasa quibus a latere externo adjacebat annexus sacculus. 4 Mém. de chir. tom. II , pag. 768. 5 De herniis libellus , pag. ^8. Inter has partes adeo sed potissimùm ab interno latere via ad fémur ducit , per quam intestinum cum omento prorumpit. 6 Trattato délie operazioni , tom. I , annot. pag. 218. ^ Clîirurg. Works, tom. II, pag. 102. 8 Traité des maladies chirurg. , pag. 191-195. 9 A System of Surgery , tom. I , pag. 387. 10 Traité des hernies , chap. XXXIV. Ordinairement les parties s'échappent par l'angle interne ou inférieur de cette Ouverture ,. qui est dirigé vers la symphis^ du pubis. » 11 Istituz. chirurg. tora. II , pag. 198. 12 Médecine opératoire, tom. I, pag. 198. 2o6 DE LA HERNIE iiièiement encore , ayant eu occasion de disséquer, sur le cadavre d'une femme , une hernie crurale d'un volume énorme^ qui descendoit jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, j'observai que le col du sac n'empiétoit nullement sur les vaisseaux cruraux, mais qu'il étoit situé tout entier à leur côté in- terne. La disposition naturelle de l'arcade crurale me semble expliquer, d'une manière satisfaisante, ce que l'observation vient de nous apprendre. En ef- fet , si l'on examine , sur le cadavre qui n'a point de he^i^nie, l'ouverture dont le ligament de Fallope forme le bord supérieur, on voit que dans son angle interne et inférieur, elle présente bien moins de résistance à la sortie des viscères que dans le reste de son étendue , et surtout dans son côté externe qui avoisine l'os des iles. Cette dernière partie est, pour ainsi dire, complètement bouchée par le tronc du nerf crural, par les vaisseaux du même nom , et par les tendons des muscles psoas et iliaque. L'anf^le inférieur, au contraire, n'est ren^pli que par un tissu cellulaire lâche , qui peut céder facilement à la pression des viscères ; et de plus, il corresfkond au point le plus déclive de tout le bord inférieur de l'abdomen. §. III. Signes diagnostiques de la hernie crurale. L'angle inférieur et interne de l'arcade crurale n'est séparé de l'anneau inguinal, chez un homme de taille ordinaire, que par un intervalle d'environ sept lignes de-là vient que lorsque la hernie cru- CRURALE CHEZ L'HOMME. 207 raie a acquis un volume considérable , et que son col a poussé en avant et en haut la partie in- férieure du ligament de Failope , la tumeur se trouve très- rapprochée du pubis ^ au point qu^on peut la prendre pour une hernie inguinale. C'est peut-être d'après cette considération^ que Heister i proposoit de donner à la hernie crurale le nom de hernie inguinale externe ; attendu, qu'elle a son siège dans l'aine ^ de même que la hernie qu'on est convenu d'appeler inguinale. Ce- pendant 5 malgré le voisinage de ces deux espèces de hernies ^ il n'est pas difficile y ce me semble , de les distinguer l'une de l'autre, soit dans leur origine 5 soit dans leur plus grand développe- ment , et par conséquent dans tous les degrés in- termédiaires. La hernie crurale commençante est située si Comparai profondément dans le pli de la cuisse^ qu'il est dif- iieniîe ave fîcile, même chez les personnes maigres, d'en ton- '"^J^aîe^^^ cher le col , et qu'en portant l'extrémité du doigt dans sa circonférence, on ne parvient qu'avec beaucoup de peine à distinguer le bord tendineux de l'ouverture qui lui a livré passage. La hernie in- guinale , au contraire , quelque petite qu'elle soit , a toujours une situation moins profonde elle est à un demi-pouce environ au-dessus du pli de la cuisse ^ si l'on porte le doigt autour de sou col, on distingue facilement, dans sa circonférence, le bord tendineux de l'anneau inguinal,- et à la partie postérieure delà petite tumeur, on sent le i Inslitut. chirurg. cap. 118. 3oB DE LA HERNIE cordon des vaisseaux spermaliques. La hernie cru- rale a-t -elle acquis un volume considérable, sou col est toujours situé profondément dans le pli de la cuisse; mais son corps et son fond ont pris une forme ovale, et leur grand diamètre est situé trans- versalement dans le pli de la cuisse. Quel que soit le volume de la hernie inguinale, elle présente tou- jours une tumeur de forme pyramidale, dont la base ou le fond , loin de se diriger vers le flanc, suit exactement la direction du cordon spermatique, et descend directement dans le scrotum. Ajoutons qu'outre les symptômes communs à toutes les tu- meurs herniaires , la hernie crurale, parvenue à un certain volume , en présente quelques - uns qui lui sont propres , tels qu'un sentiment de stupeur et de pesanteur dans la cuisse, et l'œdème de la jambe et du pied du même côté. Il n'est pas aussi facile , chez la femme , de dis- tinguer la hernie crurale d'avec l'inguinale. En effet, l'absence du cordon spermatique , et la si- tuation de l'anneau plus près de l'arcade crurale , peuvent facilement induire en erreur; quelquefois même on peut croire qu'une femme a une double hernie crurale du même côté, tandis que, de ces deux hernies bien distinctes , quoique très- rapprochées, l'une est inguinale, et l'autre crurale. Arnaud i rapporte un exemple d'une pareille méprise. Une » femme , âgée de vingt - six ans , d'un tempéra- » ment fort délicat , qui avoit eu plusieurs cou- » ches très -laborieuses, étoit incommodée d'une i Mçmoirçs de chirurgie^ tora. II, pag. 6o5. CRURALE CHEZ L'HOMME. 209 » hernie crurale du côté droit qui s'étrangla. La » tumeur, située dans le pli de la cuisse, étoit » fort saillante en dehors , et avoit la forme d'ua grps œuf de poule. J'ouvris le sac ^ et je n'y » trouvai qu'une très - petite anse d'intestin , qui » n'excédoit pas le volume de la moitié d'une pe- tite noix. Cette disproportion de l'intestin avec le volume de la tumeur excita ma curiosité je M prolongeai l'incision pour la découvrir davan- » tage , et j'aperçus une autre hernie quatre fois » plus grosse, qui se portoit du côté de l'os pubis. » J'ouvris le sac qui i'enveloppoit , et j'y trouvai » une anse d'intestin de deux pouces de longueur, » qui étoit étranglée par un petit faisceau de fibres tendineuses , et non par le ligament de Fallope. J'en fis la dilatation, et je remis l'intestin dans » le ventre ; il étoit fort rouge cependant tout se passa fort bien après l'opération, et la malade » guérit. Ce petit faisceau de fibres tendineuses^ qui séparoit les deux hernies , et qui paroissoit bien distinct du ligament de Fallope, étoit , si je ne me trompe , la portion du pilier inférieur de l'anneau inguinal qui sépare cette ouverture d'avec l'angle interne et inférieur de l'arcade crurale elle est si mince chez la femme , qu'il est quelquefois diffi- cile de distinguer la hernie crurale d'avec l'ingui- nale. Il n'en est pas de même chez l'homme. g. IV. T>u tissu cellulaire sous - cutané ^ qui Jbrme la seconde enveloppe de la hernie crurale. Lorsqu'on opère une hernie crurale àa&t 14 21 a DE LA HERNIE Fhomme , on trouve, au-dessous des tégumcns communs , un tissu cellulaire serré , parsemé de petites glandes lymphatiques, qui lui sont intime- ment unies. Ordinairement cette enveloppe cellu- laire est assez lâche pour qu'on puisse la sou- lever avec les pinces , et l'inciser avec le bistouri, sans craindre de blesser les parties subjacentes. Quelquefois néanmoins , lorsqu'elle a été long- temps comprimée par la pelotte d'un bandage, on la trouve dure et adhérente à l'aponévroscy^z^ciû- lata il faut alors la diviser avec beaucoup de pré- caution^ et s'il se rencontre quelques petites glandes lymphatiques dans le trajet de l'incision , on ne doit pas craindre de les couper pour donner à l'ouver- ture du sac la direction et l'étendue convenables. De l'expan- ^^ -dcssous de Cette enveloppe cellulaire et glan- sion aponé- duleuse on en découvre une autre qui est toute vrotique du , . . , r /âscia-/ et qui présente néanmoins une densité inégale dans ses différens points elle est plus dense et plus épaisse à son côté externe qu'à l'interne. Elle est formée par cette expansion de VaLponéyrose Jascia ' lata qui recouvre l'anneau inguinal et l'arcade crurale, et qui , chez l'homme , se prolonge, en devenant très mince , sur le muscle crémaster , qu'elle accompagne dans le scrotum. Elle adhère d'une manière si intime au bord du liga- ment de Fallope i, qu'il est impossible, par aucun i Gunziiis , Libellus de herniis , pag. 76. Intestina vero nullibi saepiùs cutem in tumorem aUoUerent , si vel liga- îîîentum tantiim ab ossibus distaret quantum fit fasciâ-latâ reseclâ , vel si ab eo nihil ad fémur desceoderet. CRURALE CHEZ L'HOMME. 21 1 moyen, de Ten séparer sans la déchirer t c'est une espèce de bride membraneuse , qui , en aug- mentant beaucoup la force et l'élasticité de ce ligament., le tire aussi vers la partie inférieure, le rapproche du bord de l'os des iles , et par -là le rend plus propre à résister à l'impulsion des vis- cères abdominaux, et à s'opposer à leur sortie. Il est aisé de se convaincre , sur le cadavre , de l'u- tilité de cette expansion membraneuse si on l'in- cise légèrement au niveau du ligament de Fal- lope , on voit aussitôt l'arcade crurale se relâ- cher, s'éloigner spontanément du bord du bassin; et si en même temps on essaie d'introduire le doigt, de dedans en dehors, sous ce ligament, on ne trouve plus, à beaucoup près, la même résistance qu'au- paravant. Tous les praticiens savent , d'ailleurs, que rien ne facihte plus la réduction de la hernie crurale , que la flexion de la cuisse sur le bassin , parce qu'elle met dans le relâchement l'expansioa aponévrotique dont nous venons de parler. §. V. Du sac herniaire et du tissu cellulaire qui V enveloppe. Au-dessous de l'expansion membraneuse du^^- cialata j se présente l'enveloppe cellnlaire^r^/ de la hernie 2. Elle est formée par le tissu cel- lulaire qui revêt l'extérieur du péritoine, et qui, ac- compagnant les vaisseaux cruraux au-dessous du Jigamentde Fallope , se continue , de côté et d'au- tre , avec celui qui sépare les muscles de la cuisse. 1 Planch. Vm , h. 2 Idem, h. h. 212 DE LA HERNIE Ce tissu cellulaire est surtout très -abondant vera l'angle interne et inférieur de l'arcade crurale. En disséquant le cadavre qui m'a fourni le sujet de la planche VIII , je poussai de l'air dans le tissu cellulaire qui fixoit le péritoine dans la ré- gion-iléo lombaire , du côté de la hernie ; et je vis qu'il pénétroit non -seulement toute l'enve- loppe cellulaire du sac , mais encore tout le tissu cellulaire qui accompagnoit les vaisseaux cruraux du même côté , au - delà du ligament de Fallope. Dans la hernie crurale récente et peu volumi- neuse y le tissu cellulaire qui revêt immédiate- ment le sac^ est toujours souple et extensible sou- vent même il permet au sac de rentrer dans le ventre avec les viscères. A mesure que la tumeur augmente de volume , il devient plus dense , plus, serré ; et chez les sujets qui ont beaucoup d'embon- point y il peut se charger de graisse , et prendre un aspect analogue à celui de l'épiploon. Cependant il n'acquiert jamais autant de densité que le tissu cel- lulaire qu'on trouve entre le muscle crémaster et le sac herniaire , dans la hernie scrotale d'un très- grand volume. Après avoir incisé cette enveloppe cellulaire, qui gst plus ou moins chargée de graisse , et plus ou moins extensible selon le volume et l'ancienneté de la hernie , on découvre le véritable sac her- niaire i , dont l'épaisseur n'excède pas ordinai- rement celle du péritoine sain , lors même que la hernie crurale est volumineuse et ancienne. Ici, ! i. I Il .. , fl 0 Planch. VIII, g, g. CRURALE CHEZ L'HOMME. 21 3 comaie dans la hernie inguinale , le sac n'est réel- lement épaissi que lorsqu'il a contracté des adhé- rences intimes avec les viscères qu il renferme. En général la hernie crurale , quels qu'e soient ProfonaouB son volume et sou ancienneté, n'a jamais, toutes nie cvmaie choses égales d'ailleurs, des enveloppes aussi épaisses "çf"^'je'^'j3 ni aussi compactes que celles de la hernie scrotale Weruie in- 10. parce que le muscle crémaster ne fait pas partie de ces enveloppes ; 2". parce que la couche de tissa cellulaire qui se trouve entre la face externe du sac et Y'à^onéNvosc Jascia-laia _f n'est jamais aussi épaisse ni aussi dense que celle qui environne le sac herniaire et le cordon spermatique , dans la hernie scrotale. Aussi les chirurgiens instruits et prudens procèdent- ils avec la plus grande circons- pection , lorsqu'ils opèrent une hernie crurale , l'expérience leur ayant appris que les viscères sont constamment à une moindre profondeur que dans la hernie inguinale. Celui qui, d'après les pré- ceptes de Louis, voudroit mettre à découvert les vis- cères en deux coups de bistouri, l'un pour l'incisipn des tégumens, et l'autre pour l'ouverture du sac her- niaire, commettroit, j'ose le dire, une imprudence, et exposeroit le malade à un très-grand danger. Cette grande différence entre la profondeur de Raison ae la hernie inguinale, et celle de la hernie crurale y rence/ est un fait généralement reconnu. La plupart des chirurgiens prétendent l'expliquer, en disant que, dans la dernière de ces hernies , le sac acquiert une épaisseur plus considérable que dans la première. Mais la fausseté de cette opinion n'est pas difficile à démontrer, diaprés ce que nous avons dit jus- 2i4 DE LA HERNIE qu'ici toute la différence provient uniquement de ce que les enveloppes extérieures de la hernie crurale sont moins nombreuses que celles de la hernie inguinale et scrotale. La portion du péri- toine qui forme le sac de la hernie crurale, pré- sente , à son passage sous le ligament de Fallope , un rétrécissement i , qui ne diffère point du col de la hernie inguinale , et qui , après avoir fran- chi Farcade crurale , s'incline un peu vers le flanc. Quant au reste du sac , il a , en général , une forme ovalaire , et son grand diamètre est tou- jours parallèle au pli de la cuisse. Be l'épan- ï^ cst très-rare qu'on trouve beaucoup de sérosité bernent se- ^^^LS le sac dc la hernie crurale , lors même qu'elle eux qui se . •* . orme dans a uu grand volume , et qu'elle est étranglée depuis plusieurs jours. On a fait beaucoup de conjectures pour expliquer ce fait ; mais aucune ne me paroît satisfaisante. La plus vraisemblable seroit peut-être celle qui fait dépendre la modicité de l'épanche- ment du peu d'étendue du sac herniaire s'il est vrai qu'en général l'exhalation de la sérosité dans la hernie , est en raison directe de l'étendue du sac et du volume des viscères qu'il renferme, elle doit être nécessairement peu considérable dans la hernie crurale , qui est presque toujours petite , , comparativement à la hernie scrolale. Ce qui pa- roît encore venir à l'appui de cette conjecture , c'est qu'on trouve fort peu de sérosité dans le sac des hernies inguinales d'un petit volume. 0 Planch. VIII, a. g. CRURALE CHEZ L'HOMME. 2i5 §. VI. Rapports de V artère épi gastrique avec le col de la hernie crurale y chez l'homme. Pour bien voir la situation de l'artère ëpigas- trique, et ses rapports avec le cordon spermatiqiie et le col du sac herniaire ^ sur un individu affecté de hernie crurale, il faut inciser transversalement l'expansion membraneuse de l'aponévrose fascia* lata , tout le long du hgament de Fallope. Par ce moyen l'arcade crurale se relâche ; on peut facile- ment la soulever , agrandir l'ouverture qu'elle forme , et mettre ainsi à découvert le tissu cellu- laire qui environne le col du sac herniaire. L'artère épigastrique i , née de l'iliaque ex- terne , à peu de distance de Tarcade crurale , monte , en décrivant une légère courbe , sur le côté externe du col du &ac herniaire , glisse obli- quement en haut et en arrière vers la ligne blanche 2 , et enfin , appuyée sur la convexité du grand sac péritonéal, se dirige vers le muscle droit 3, derrière lequel elle se cache. Dans on trajet elle distribue des rameaux , qui , se portant de bas en haut^ vont rencontrer les ra- meaux inférieurs de la mammaire interne , avec lesquels ils s'anastomosent. Un peu avant de croiser la direction du cordon spermatique , elle fournit deux autres petits rameaux qui se répandent dans le tissu cellulaire du cordon spermatique , et s'a- nastomosent avec l'artère du même nom j ils sont i Planch. Vm, 4. 2 Idem, 5, 6,7. 3 Idem ,6,7. 2i6 DE LÀ HERNIE remarquables en ce qu'ils traversent^ conjointement avec le cordon spermatique , la face antérieure du col du sac herniaire , comme on peut le voir sur une préparation qui est conservée dans le cabinet anatomique de Pavie. Dans la hernie inguinale , ces deux petits rameaux de l'artère épigastrique , de même que le cordon spermatique qu'ils accom- pagnent, se trouvent situés derrière le col du sac herniaire. §. VIL Rapports de V artère et des veines sper- matiques avec le col de la hernie crurale. L'artère spermatique i , entrelacée avec les veines du même nom, descend obliquement, d'ar- rière en avant, le long des muscles psoas et iliaque, jusqu'auprès de l'angle supérieur de l'arcade cru- raie j ensuite elle se porte derrière le bord du liga- ment de Fallope , d'où elle monte par degrés vers l'anneau inguinal 2 , situé un pouce plus haut que l'angle interne et inférieur de l'arcade crurale, pour descendre dans l'aîne , et enfin dans le scrotum. Dans le trajet qu'elles parcourent derrière le bord du ligament de Fallope , l'artère et les veines sper- matiques croisent l'artère épigastrique 3 , et traversent la face antérieure du sommet du col du sac herniaire. Le canal déférent 4 suit le même trajet, mais en sens inverse, puisqu'il re- monte de l'aîne dans le ventre, derrière le grand sac péritonéal au-delà de son entrecroisement avec l'artère épigastrique , vers le flanc , il aban- 1 Planch. Vlll, 9. 2 Idem, 11 , 12. 3 Idem, 5, ii, 12. 4 Idcra, i5; 16. / CnURlLE CHEZ LTÎOMME. 217 donne Tarière et les veines sperinaliques pour des- cendre dans le bassin , derrière la vessie urinaire. Il résulte de la disposition de. tous ces vaisseaux, que chez l'homme affecté de hernie crurale, le col du sac herniaire est placé entre Tartère épii^^astrique et le cordon spermaiique , à une distance à peu près égale de Tune et de l'autre le cordon spermatique em- brasse sa partie supérieure en décrivant un demi- cercle , et se porte de plus en plus versles tégumens, à mesure qu'il s'approche de l'anneau inguinal au contraire, Fartère épigastrique , après avoir croisé le cordon spermatique , s'enfonce dans le tissu cellulaiî-e qui environne le col du sac herniaire, et au bout d'un court trajet, se replie vers le muscle droit de l'abdomen. Dans la planche VIII, les vaisseaux qui com- posent le cordon spermatique sont représentés tels qu'ils étoient dans la préparation anatomique , c'est-à-dire , un peu isolés les uns des autres , et soulevés avec tme érigne i. Ce léger artifice étoit indispensable pour mettre en évidence le trajet qu'ils parcourent en se rendant à l'anneau in- guinal dans leur situation naturelle , ils auroient été cachés par le bord inférieur de l'aponévrose de l'oblique externe. Au reste, il est aisé de rectifier par la pensée un aussi léger dérangement la seule inspection de la gravure fait assez connoltre qu'a- bandonnés à euK- mêmes, ces vaisseaux dcscen- droient de quelques lignes , et se placeroient der- rière le bord du ligament de Fallope. i Planch. Vlll, II, i5. 2i8 DE LA HERNIE §.• VIII. De la formation de la hernie crurale. En parlant de la formation de la hernie ingui- nale Mémoire I , §. IX. , j'ai fait observer qu'à peu de distance de l'anneau , et sur les côtés de la vessie, le péritoine, soulevé dans une certaine étendue par le ligament ombilical , forme un repli plus ou moins large qui sépare deux enfonce- mens ou fosses , dont l'une est supérieure , et l'autre inférieure. C'est dans la première , ai-je dit , que commence ordinairement la hernie in- guinale , par un petit cul-de-sac en forme d'ap- pendice digital , qui se place sur la face antérieure du cordon spermaiique, et s'engage avec lui sous le bord inférieur du muscle transverse, un peu avant l'endroit où ce cordon croise l'artère épigas- me corn- trique. C'est aussi dans la fosse supérieure du pé- ence dans . . i i • i • fosse $u- ritouie que commence la hernie crurale mais , au nture eu jj^^ ^^ suivre le trajet du cordon spermatique, elle s'ouvre un passage un peu au-dessous de lui , et se place au côté interne des vaisseaux cruraux , quelle accompagne au -dehors, dans le pli de la cuisse. Maintenant il nous sera facile d'expliquer pourquoi l'artèrç épigastrique et le cordon sper- matique n'ont pas , avec le col de la hernie cru- rale, les mêmes rapports qu'ils ont avec celui de la hernie inguinale. Dans cette dernière , le sac herniaire étant appuyé sur le cordon spermatique , et suivant exactement son trajet du flanc au pubis , passe avec lui au-dessus de l'artère épigastrique; conséquemment cette artère doit se trouver à la partie postérieure de son col, de même que le ntoine. CRURALE CHEZ L'HOMME. 219 cordon spermadque au contraire, le sac de la hernie crurale, commençant à se former au-des- sous du point où le cordon spermatique franchit le muscle transverse et croise l'artère épigastri- que, il en résulte que rentrecroisement de Tar- ière épigastrique avec le cordon spermatique se trouve placé sur la face antérieure de son col. Telle est l'origine de la hernie crurale ; telle est la marche qu'elle suit, pour l'ordinaire, dans son dé- veloppement. Quelquefois cette même hernie commence à se Très rare. r. \ ir ' r^ • 1 A»' î ment dans lormer dans la losse mierieure du peritome, c est- la fosse ia- à-dire entre le pubis et le ligament suspenseur de ^^^i^^^*^* la vessie , sous le canal inguinal ; de là elle s'é- tend obliquement vers le flanc , et se place au côté interne des vaisseaux cruraux , avec lesquels elle paroît dans l'aine. Je n'ai rencontré ce cas qu'une seule fois, sur le cadavre d'une femme dont la hernie étoit fort petite ; et Je pense qu'il doit être très -rare , attendu que les aponévroses de l'oblique interne et du transverse offrent beau- coup de résistance à l'impulsion des viscères dans la fosse inférieure du péritoine, qui correspond auprès de leur- insertion au pubis elles en offrent bien moins dans le voisinage de la fosse supé- rieure, §. IX. Tifjiculté d'éviter l'artère spermatique dans le dé bride ment de V arcade crurale. Avant Arnaud , les chirurgiens n'ignoroient point que , dans l'opération de la hernie crurale chez l'homme , l'incision du ligaînent de Fallope 220 DE Li\^ HERNIE poiivoit donner lieu à une hémorrhagie interne dangereuse , et presque toujours mortelle mais quoique rexpérieoce leur eût appris que cet acci- dent étoit beaucoup pkis fréquent chez l'homme que chez la femme , ils ne l'attribuoient à d'autre cause , dans les deux sexes , qu'à la lésion de l'artère épi- ixpériences Arnaud 0 fut le premier , à ma con- t Arnaud a ^ . ^ , ^ ' a^ ' ^ ^ e sujet. noissance, qui éleva des doutes sur l'opinion gé- néralement admise , et qui appela l'attent'on des chirurgiens sur ce point important de pathologie. Il démontra que le cordon spermatique , appliqué immédiatement derrière le bord du ligament de Fallope , et embrassant une partie du col du sac herniaire^ est bien plus exposé à être blessé dans l'opération de la hernie crurale chez l'homme, que ne l'est l'artère épigastrique dans les deux sexes. Il fut conduit à cette intéressante découverte par l'examen du cadavre d'un jeune homme de vingt ans y qui étoit mort d'une hémorrhagie interne , une heure après avoir subi l'opération d'une hernie crurale étranglée. En recherchant la cause de cet accident , il vit que l'artère épigastrique étoit intacte , mais que l'artère spermatique avoit été coupée. Ce fait, annoncé par Garengeot dans la seconde édition de sa Splancnologie s, fut ré- voqué en doute par plusieurs des plus célèbres chirurgiens du temps. Arnaud, pour toute ré- ponse, leur proposa d'en donner la preuve et la démonstration sur le cadavre , ce qu'il fit, en effet, à i Mém. de chirurgie, tom. II, pag. 758. 2 Tome II , pag. 5 CKURALE CHEZ L'HOMME. aai rHôtel-Dieii de Paris, en présence de plusieurs ana- lomistes très -distingués. Il prouva jusqu'à l'é- vidence qu'en incisant le ligament de Fallope chez l'homme , de la même manière qu'on le lait chez la femme dans l'opération de la hernie crurale , il est impossible de ne pas blesser le cordon spermatique l'expérience 5 faite d'abord sur un cadavre quiavoit une hernie crurale, et ensuite sur plusieurs au- tres qui n'en avoient point , donna absolument les mêmes résultats dans les deux cas. Cette vérité acquiert encore un nouveau degré d'évidence par tout te que je viens de dire sur les rapports du col de la hernie crurale et du ligament de Fallope avec les vaisseaux spermatiques. J'ajouterai que , quelle que soit la direction qu'on donne à l'instru- ment lorsqu'on incise le ligament de Fallope chez l'homme , on ne sauroit éviter une hémorrhagie mortelle. En effet, si on dirige l'incision en haut i, elle atteindra le point où le cordon spermatique croise l'artère épigastrique; et les deux artères seront coupées. Si on la dirige obliquement vers le pu- bis a, on évitera à la vérité l'artère épigastrique^ mais on ne pourra manquer de blesser Ta itère spermatique. Enfin , si on la dirige en-dehors , du côté du flanc 3 , on divisera infailliblement l'ar- tère épigastrique , et peut - être les deux artères ensemble , c'est-à-dire l'épigastrique et la sperma- tique, comme dans le premier cas. En supposant même , ce que je regarde comme très - rare , que i Planch. VIII, 12 , 11,5. 2 Idem , 12 j i5. 3 Idem, 12, 10. 222 DE LA HERNIE la hernie se soit formée au-dessus des vaisseaux cru- raux^ ou à leur côté externe , l'incision dirigée obli- quement vers le flanc ne pourra atteindre l'artère épigastrique , mais elle ouvrira Tartère abdomi- nale i; et si on la fait directement en haut, elle di- visera nécessairement l'artère spermatique. Toute- fois en considérant sous ce point de vue , et avec beaucoup d'attention , toute l'étendue de l'arcade crurale, on y trouve un endroit 2 , à la vérité fort étroit , dans lequel le cordon spermatique s'éloigne un peu du ligament de Fallopej c'est vers l'extrémité interne de ce ligament , tout près de son insertion au pubis l'anneau inguinal étant situé plus haut que l'angle interne et inférieur de l'arcade cru- rale , il en résulte que , lorsque le cordon sperma- tique est arrivé vers Fexirémité interne de cette arcade , il s'éloigne un peu du bord , en se portant de bas en haut pour se rendre à l'anneau inguinal, qui doit lui livrer passage. Mais comme, dans cet endroit même, le cordon ne s'éloigne que peu du bord du ligament de Fallope, l'incision prolongée au - delà de quelques lignes , pourroit encore le blesser en un mot , le débridement de l'arcade crurale directement en haut, ne seroit jamais, ou du moins très-rarement, un moyen sûr d'évi- ter l'hémorrhagie. 1 Planch. VIII, 8. — CeUe artère est plus connue en fiançais sous le nom d^iliaque antérieure , ou de circon- flexe iliaque. Note du Tracl. 2 Idem, 18 , i5. CRURALE CHEZ L'HOMME. aî3 §. X. Réfutation des préceptes donnés par Gunzîus à ce sujet, Giinzius i dit avoir observé sur les cadavres que Tarière spermatique est si éloignée de l'endroit où Ton fait le débridement de Farcade crurale , qu'il est impossible de la blesser , à moins qu'on ne coupe en travers le ligament de Fallope , et qu'on ne prolonge encore l'incision plus avant. C'est ce qu'on pourroit dire , jusqu'à un certain point , de l'artère épigastrique j mais quant aux vaisseaux spermatiques , je ne crains pas d'assurer que Gunzius étoit dans l'erreur ^ et qu'il n'avoit pas examiné avec assez de soin les rapports que ces vais- seaux ont 5 dans l'état naturel ^ avec le bord de l'ar- cade crurale. J'ai constamment observé sur les ca-^ davres qui m'ont servi à ce genre de recherches , qu'il suffisoit de faire au ligament de Fallope une in- cision verticale de deux ou trois lignes de profon- deur , dans l'endroit où l'on débride ordinairement l'arcade crurale, pour entamer le cordon spermati- que et lorsque la hernie crurale est ancienne et vo- lumineuse , il ne reste pas même une distance de trois lignes entre le bord de l'arcade crurale et l'ar- tère spermatique ; car celte distance diminue de plus en plus , à mesure que le sac herniaire^ en se t Libellus de herniis , pag. ^8. Sed novi, qui in her- niae cruralis curatione medentes docebant , eliam a vasorum spermaticonim laesione cavere sibi debere. Quare , ut quam justushic metus sit , invenirem , in haec quoque vasa , quanti potui diligentiâ inquisivi. Inveni quoque ea tantùm à loco plagse distare , ut nisi quis liane per totum liganxenlmn Fal- lopianum^ et iiltjrà proferret, lœdi non possint. 3t24 r>E LA HERNIE développant , pousse de bas en haut le ligament de Fallope, et augmente sa courbure naturelle. On sait d'ailleurs que^ dans les expériences faites sur les cadavres par Arnaud i, avec plusieurs chi- rurgiens célèbres ;, tels que Verdier, llufFel, Bas- sevel et Boudou , Tartère spermatique fut toujours coupée, quoiqu'on fît l'incision du ligament de Fal- lope avec autant de soins ec deprécautlons que si on eût opéré sur des sujets vivans. Si on n'a pu éviter de blesser cette artère, lorsqu'elle étoit dans sa situa- tion naturelle, à plus forte raison ne pourroit-on pas l'éviter en opérant sur des hommes affectés de hernie crurale, puisqu'il est bien prouvé par les no- tions acquises sur cette maladie , que le développe- ment du sac tend sans cesse à rapprocher le bord du ligament deFallope de l'artère spermatique. Onse- roit , en outre, bien fondé à croire que la lésion de cette artère doit être plus facile sur le sujet vivant que sur le cadavre. Il est vrai qu'une incision verti- cale de deux lignes de profondeur pourroit suffire quelquefois pour débrider l'arcade crurale , et faire cesser l'étranglement de la hernie , sans blesser l'ar- tère épigastrique mais de pareils cas font exception à la règle générale ; et couiment les reconnoître au moment de l'opération? Je ne crois pas qu'élise trouve un seul chirurgien , quelqu'habile , quel- qu'exercé qu'il puisse être au manuel des opéra- tions, qui ose, dans tous les cas de hernie crurale chez l'homme , faire au ligament de Fallope une incision de deux hgnes de profondeur. -I" - I .....-..•. — — - ~^ . ... i Loc. cit. CRURALE CHEZ L'HOMME. 225 §. XL Des moyens proposés par divers auteurs pour prévenir V hémorrhagie , ou pour y re* médier. Puisqu'il est démontré que, dans Topération de la hernie crurale chez riiomme, on ne peut inciser le ligament de Fallope à plus de deux lignes de profon- deur, sans exposer le malade à une hémorrhagie * mortelle , il ne reste plus que deux partis à prendre pour faire cesser rétranglemeiit des viscères , dans ces circonstances épineuses il faut ou affoiblir Tarcade crurale , et vaincre sa roideur par une dilatation graduée , sans avoir recours à l'instru- ment tranchant j ou faire une incision différente de celle qu'on pratique dans le même cas chez la femme, c'est-à-dire, dirigée de telle manière qu'on n'ait pas à craindre de blesser l'ai^ère spermatique. On a proposé de lier le cordon spermatique avant iJ^^^'^^^îJ'e^ le débridement de l'arcade crurale , et l'artère l'artAre epi- épigastrique immédiatement après , dans le cas ^'^^ où elle auroit été blessée j mais ce sont là des projets chimériques , et qu'on ne pourra jamais exécuter. La ligature du cordon spermatique entraîne nécessairement la perte du testicule celle de l'artère épigastrique n'auroit pas des suites aussi fâcheuses j mais la situation profonde et ca- chée de ce vaisseau est un obstacle que n'ont pu surmonter tous les instrumens imaginés jusqu'à ce jour pour en faire la ligature. Un autre incon- vénient bien plus grave, c'est qu'après l'ouverture de l'artère épigastrique , ou de l'artère sperma- tique , à l'intérieur du ventre, l'héuiorrhagie a lieu i5 326 DE LA HERNIE sans être annoncée par aucun symptôme bien po-^ sitif lorsqu'on vient k s'en apercevoir j il seroit presque toujours trop tard pour sauver le malade, en supposant que le chirurgien , après beaucoup d'incisions et de tentatives douloureuses , parvînt à lier l'une ou l'autre de ces artères , ou même toutes les deux. §. XII. Du débridement de V aponévrose fascia^lata. J'ai déjà parlé , dans plusieurs endroits de cet ouvrage , d'un prolongement ànjascia-lata , qui recouvre le bord inférieur de l'aponévrose de l'o- blique externe^ et adhère d'une manière très- intime le long de l'arcade crurale , qui se trouve , par ce moyen ^ toujours tendue et rapprochée du bord osseux du bassin. J'ai démontré comment cette expansion aponévrotique , quoique très- mince , et transparente dans quelques points, aug- mente cependant beaucoup la force et la solidité du ligament de Fallope on a vu qu'il suffit de l'inciser légèrement sur le bord de ce ligament ^ pour que l'arcade crurale se dilate et se relève par sa propre élasticité. En pratiquant l'opération de la hernie crurale sur des femmes , j'ai plusieurs fois observé que cette toile aponévrotique étoit^ en grande partie , la cause de l'étranglement, et qu'a- près l'avoir incisée , l'arcade crurale ne compri- moit plus les viscères avec autant de force. La lecture de Gunzius, deBertrandi et de Richter i , i "Traité des hernies , pag. 248. Les fibres aponéyro CRURALE CHEZ L'HOMME. 227 qui déjà avoient fait la même remarque , m'en a confirmé la vérité. Aussi je pense qu'une des règles Dîrectîoi les plus importantes de Topéralion de la hernie *jo^,y^^ I ^IWll— I ^1 i Mémoires de chiurg. , toi». II, pag. 780. es viscères. CRURALE CHEZ LHOMME. à faire pénétrer son extrémité jusqu'au-delà du ligament de Fallope ; et tandis que d'une main on soulèvera ce ligament, avec l'autre on fera rentrer les viscères à l'aide d'une douce pression. Si , mal- gré le débridement complet de l'aponévrose j'^^^i*^- lata y l'arcade crurale ne peut être soulevée assez pour permettre la réduction des viscères , le chi- rurgien , tenant toujours le ligament de Fallope soulevé, fera sur son bord inférieur quatre ou cinq petites incisions perpendiculaires et très-rap- prochées , qui , sans intéresser toute l'épaisseur de ce ligament, et sans exposer à blesser les vais- seaux situés derrière lui , suffiront pour FafFoiblir et le faire prêter à la distension. On verra sur-le- champ ces petites incisions s'écarter et se conver- tir en autant de petits sillons , et l'on continuera à dilater l'arcade crurale , jusqu'à ce qu'on soit par- venu à réduire complètement les viscères. §. XIII. Frocédé de Bell pour le débride- ment de V arcade crurale. Bell i propose de ne faire au ligament de Fallope qu'une seule incision à peu près sem- blable à celles que je viens de décrire , d'élever en- suite ce ligament avec le crochet d'Arnaud , et de revenir à plusieurs reprises sur l'incision, en la rendant de plus en plus profonde, jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'une couche très-mince de l'ar- cade crurale entre le tranchant du bistouri et les vaisseaux spermatiques. Il prétend que, de cette i A. System of Surgery, tom. I , pag. 381. a3o I>E LA HERNIE manière , on peut diviser presqu'entièrement le ligament de Fallope. Je ne doute point qu'un opé- rateur très-exercé, et habitué aux dissections les plus délicates, ne puisse faire une pareille incision sans blesser le cordon sperniatique , surtout s'il la commence vers l'angle interne et inférieur de l'ar- cade crurale i, auprès de l'insertion du ligament de Fallope au pubis. Mais il faut convenir que cela est bien plus facile sur le cadavre que sur le vivant, où les parties qu'il s'agit de diviser , situées quelquefois à une grar^de profondeur , sont tou- jours plus ou moins cachées par le sang. Trouvera- t-on, d'ailleurs, beaucoup de chirurgiens doués de toute la dextérité nécessaire pour exécuter un tel procédé ? L'expérience prouve que les petites inci- ^sions dont j'ai parlé ci - dessus , sont beaucoup moins difficiles à pratiquer, et qu'on peut bien plus sûrement, par ce moyen, afFoiblir l'arcade crurale autant qu'il le faut pour opérer la réduc- tion des viscères. Ce que j'en dis n'est pas fondé uni- quement sur des vues théoriques ou sur des expé- riences faites sur les cadavres, mais sur une foule d'observations pratiques qui me sont propres. Après avoir fait ces petites incisions dans quelques opé- rations de hernie crurale chez l'homme , je les ai pratiquées sur un assez grand nombre de femmes, et toujours avec succès, quoique je n'y aie eu re- cours que dans les cas où le ligament de Fallope offroit beaucoup de résistance à la dilatation. J'ai observé que pour qu'elles produisent l'effet qu'on 0 Planch. VIII , 18. 14. CPXRâLE chez L'HOMME. aSr en attend , il faut qu'elles intéressent principale- ment le bord de l'arcade crurale qui se trouve for- tifié par l'expansion aponévrotique àxifascia-lata. Ce bord, qui est le plus dur et le plus épais, est aussi celui qui offre le plus de résistance à la dila- tation aussi, pour bien faire ces petites incisions, on doit commencer par introduire le crochet d'Arnaud, et soulever l'arcade crurale, afin que son bord inférieur se présente, aussi bien que possible, à l'œil de l'opérateur , et au tranchant du bistouri. §. XIV. Du dilatatoire de Leblanc , Un autre procédé très-utile pour élever et dila- ter l'arcade crurale , est celui qui se pratique au moyen du dilatatoire de Leblanc i. Les nom- breux succès que cet instrument à obtenus entre les mains de l'inventeur , de Hoin , et de plusieurs autres chirurgiens célèbres, ne permettent pas de douter de ses avantages. Mais mérite-t-il la pré- férence sur le croc— — W* i Dissertatiou on herniçs. CRURALE CHEZ L'HOMME. 239 parti à prendre que d'abandonner le malade à son malheureux sort, à moins qu'on ne trouvât quel- que moyen de faire l'incision convenable , sans s'exposer à déterminer une hémorrhagie mortelle. Or, il doit être prouvé par ce que i'ai dit ci-dessus , Manière ! . tranglement , dès que la vitalité de l'intestin étran- ."^'n'^'^''- glé est sur le point de s'éteindre , le malade se trouve soulagé il ne ressent plus des douleurs aussi vives dans la hernie et dans tout le ventre; il n'est plus aussi tourmenté par les efforts de vo- missement. Mais ce calme trompeur est suivi des symptômes les plus redoutables le hoquet devient plus fort qu'il n'avoit encore été, signe de mort prochaine , surtout chez les vieillards ; une sueur froide se répand sur toute la surface du corps , et la peau est moins chaude que celle d'un homme qui vient d'expirer; le poiils est petit, irrégulier, tremblant; la face se décompose ; les fonctions cérébrales se troublent ; la surface de la tumeur est d'un rouge foncé vergeté de bleu. Cette cou- leur de la peau du scrotum, coïncidant avec tous les autres symptômes, est un signe non équivoque du développement prochain du sphacèle ; et si en même temps la tumeur cède à la pression , en fai- sant entendre une sorte de crépitation , on peut assurer que le sphacèle existe déjà. Je n'ignore ^5o DES HERNIES point qu'on trouve quelquefois Tintestin livide et noir^ quoique les symptômes de l'étranglement se soient développés lentement^ et que l'opération ait ete faite de bonne heure je pourrois moi-même en citer des exemples dont j'ai été témoin. Mais toutes les fois qu'en pareils cas, j'ai examiné les choses at- tentivement, j'ai vu que cette couleur noire n'étoit pas l'effet de l'inflammation, et bien moins encore de la gangrène ; en général elle n'indique autre chose qu'une sugillation qui peut être déterminée par la seule compression de l'intestin il n'est pas même nécessaire, pour qu'elle ait lieu, que cette compres- sion ait été portée très-loin. Une preuve de ce que f avance, c'est que l'intestin qui présente cette sugillation ^ ou , couime on le dit ordinairement, qui est noirâtre et ecchymose , conserve néan- moins sa forme et sa consistance naturelles; et si on le replace dans le ventre , il ne tarde pas à re- prendre ses fonctions. Au contraire l'intestin qui a perdu sa vitalité , qui est véritablement frappé de gangrène et sur le point de se sphacéler, ex- hale , dès l'ouverture du sac herniaire , une odeur cadavéreuse. Il est tantôt flasque, affaissé sur lui-même , et très-facile à dépouiller de sa tunique externe; tantôt noir, dur, et hépatisé , selon l'ex- pression de quelques chirurgiens. Dans ces deux derniers états l'intestin n'est plus propre à être réduit. Au reste, les fâcheux symptômes dont je viens de présenter le tableau, ne doivent pas faire re- garder l'opération comme contr'indiquée elle se- loit toujours le moyen le plus sûr de sauver le ticn. AVEC GANGRENE. aSi malade , quand même la gangrène de Tîntestin seroit déclarée. L'expérience prouve que , lors- qu'on a ouvert une issue aux matières fécales , la tension douloureuse du ventre diminue , et que les parties gangrenées se séparent avec plus de facilité. En réfléchissant sur les phénomènes qui accom- En qiini Vd- ^ ., es deux espèces d étranglement décrites ^fr^v-^.,. ^•,.. ci-dessus, il est aisé de s'apercevoir que les exprès- ^''^''-c-'^r écra- sions, hernie incarcérée et hernie étranglée y ne signifient pas précisément la même chose, quoique presque toujours on les emploie indistinctement. En effet, dans la hernie incarcérée, il y ^ inter- ruption du cours des matières fécales, sans aucune lésion considérable de la texture ni de la vitalité de l'intestin. Au contraire, dans la hernie étran^ glée y outre que le cours des matières fécales est intercepté, il y a lésion organique des tuniques de rin?estin, avec perte de sa vitalité. L'observation clinique vient à l'appui de cette distinction l'in- testin qui n'est ^xx incarcéré reprend ses fonc- tions, aussitôt qu'il a été replacé dans le ventre; celui qui est véritablement étranglé ne revient ja- mais à son état naturel. Dans le cas d'étranglement , ce n'est pas la dé- sorganisation de l'anse d'intestin renfermée dans la hernie , qui contribue le plus à faire périr le ma- lade ; mais c'est la distension violente , l'inflamma- tion, et par suite la gangrène de la partie supérieure du canal intestinal , de toute cette portion qui s'é- tend depuis la hernie jusqu'à l'estomac. A l'ouver- ture du ventre des sujets qui succombent, on trouve, a52 DES HERNIES au-devant des autres viscères , quelques circon- volutions intestinales énormément distendues par des gaz et par des matières fécales liquides^ au point qu'elles paroissent remplir toute la cavité abdomi- ^ nale. Leur surface est d'un rouge foncé , noirâtre dans quelques endroits , et couverte de lymphe coagulée. Elles cachent toutes les autres circon- volutions intestinales qui , resserrées sur elles- méme ^ ne présentent que peu ou point de traces d'inflammation^ excepté aux environs des parties étranglées. Le grand sac péritonéal est lui-même, pour l'ordinaire , beaucoup moins enflammé que la portion d'intestin qui s'étend de la hernie à l'estomac. Explication D'après ces résultats de l'ouverture des cadavres, ^Tnes^ae' ^^ pcut aisémeut se rendre raison des phénomènes l'étrangle- obscrvés pendant la maladie. L'excessive distension de la partie supérieure du canal intestinal , y dé- termine un accroissement d'action considérable., par un effet de la puissance conservatrice de la na- ture, qui tend toujours à repousser les agens de destruction ; fintestin réagit donc fortement , mais sans aucun avantage , sur les matières qui le distendent et l'irritent de-là, ces douleurs atroces que les malades éprouvent dans toute la circonfé- rence du ventre, et surtout aux environs de l'om- bilic , douleurs bien plus intolérables que celles qui se font sentir dans la hernie. Enfin une irritation aussi violente, ne manque jamais d'entraîner l'in- flammation et la gangrène ; et ces derniers acci- dens contribuent , beaucoup plus que l'étrangle- ment lui-même , à faire périr le malade. Si la ment. AVEC CxÂNGRÈNE. 253 rupture de l'intestin étrani^lé avoit lieu dès les premiers jours, et avant que la partie supérieure. du canal intestinal eût éprouvé une distension et une irritation considérables, je suis persuadé que l'étranglement ne causeroit pas des accidens aussi redoutables , ni aussi souvent mortels. Lorsque rintesiin n'est étranglé que dans un tiers de sa cir- conférence, et que le passage des matières fécales n'est pas totalement intercepté, tous les symp- tômes ont bien moins d intensité que dans le pre- mier casj et s'ils se terminent par la mort^ c'est après un temps beaucoup plus long. La nature ne cesse de faire les plus grands efforts pour se dé- barrasser des matières qui distendent et irritent le canal intestinal ne pouvant les expulser par les voies naturelles , elle les fait remonter vers l'es- tomac, afin de les évacuer par la bouche j mais elle n'y parvient jamais complètement; et l'action rétrograde du canal intestinal augmente de plus en plus l'irritation, qui finit par se communiquer à tout le système nerveux; aussi les purgatifs et les émétiques , employés dans ces circonstances , ne sont pas moins dangereux qu'inutiles. ^. III. De la guérîsoîi des anus contre nature. La terminaison la moins funeste de la gangrène de l'intestin , est la sortie des excrémens par la plaie ou Y anus artificiel, infirmité fâcheuse et dé- goûtante, mais qui n'exclut pas toute espérauce de guérison radicale, lors même que le sphaièle a détruit une portion assez considérable du canal â54 I>ES HERMES intestinal. On connoît beaucoup d'exemples de pa- reilles guérisons , et néanmoins on n'a encore rien écrit qui puisse donner une idée exacte des moyens simples et admirables dont la nature se sert pour B-éfufation ^^^ Opérer. Les chirurgiens croient généralement, qu'après la séparation des parties gangrenées , les deux orifices de l'intestin restent béans, et contrac- tent des adhérences avec les lèvres de la plaie exté- rieure; qu'ensuite, à mesure que celle-ci se resserre, ils se rapprochent peu à peu, et finissent par s'abou- cher d'une manière assez exacte pour que les ma- tières fécales passent directement du bout supérieur dans l'inférieur. Mais cette théorie ne sauroit satis- faire ceux qui ont examiné attentivement, dans quel- ques cas de hernies gangrenées, la situation respec- tive des deux orifices de l'intestin , et les rapports qu'ils ont avec la plaie extérieure. En effet on trouve constamment les deux bouts de l'intestin situés pa- rallèlement à côté l'un de l'autre le supérieur a son orifice ouvert et dirigé vers la plaie extérieure , par les matières fécales qui en sortent ; l'inférieur au contraire , ne livrant passage à rien , tend tou- jours à se rétrécir et à se retirer dans la cavité ab- dominale. Le resserrement de la plaie extérieure ne peut , en aucune manière , changer la direction de ces deux orifices, ni par conséquentles appliquer l'un sur l'autre. En supposant même qu'il y eût quelque tendance naturelle à ce rapprochement , l'orifice supérieur, plus large que dans l'état naturel, et dirigé en dehors , ne pourroit jamais s'aboucher exactement avec l'inférieur , qui est rétréci et re- tiré en dedans les matières fécales ne passeroient AVEC GANGRÈNE. ^55 donc jamais de l'un dansTaiitre, sans se répandre, en grande partie 5 an-dehors ^ et il resteroit dans tous les cas une fistule stercoraire incurable. Telles sont les premières objections qui se sont présentées à mon esprit , en examinant les cadavres d'indi- vidus qui ëtoient morts avec des anus contre na- ture, plus ou moins anciens 5 et de quelques autres qui avoient survécu long-temps à la guérison de cette infirmité. Frappé de l'opposition que j'obser- vois entre les faits et la théorie généralement ad- mise , j'ai fait des recherches suivies sur cet objet, et j'ai vu bien clairement que la nature , en réta- blissant la continuité du canal intestinal divisé par la gangrène, suit une toute autre marche que celle qu'on a supposée jusqu'à ce jour. Elle opère ces cures merveilleuses avec cette simplicité de moyens qui lui est propre , et qui est si digue de notre admiration ! §. IV. Des moyens dont la nature se sert pour opérer ces guérîsons, — Première observation. Le premier juin de l'année i8o3, on amena à rbôpital de Pavie un jeune homme de vingt- deux ans , affecté d'une hernie congénitale du côté gauche , qui étoit manifestement gangrenée. A l'ouverture de la tumeur , on trouva une petite portion d'épiploon et une anse considérable de l'iléon sphacélées ; on en fit l'excision un peu au- dessous de l'anneau , après avoir fait cesser l'é- tranglement. Aussitôt les matières fécales sorti- rent en grande quantité par la plaie , et le ma- lade fut soulagé de ses grandes douleurs, ^es 256 DES HERNIES jours soi vans , ce qui restoit de l'intestin gan- grené se sépara spontanément j la plaie prit un bon aspect. Le quatorzième jour, une petite partie des matières fécales commença à sortir par les voies naturelles. Du vingt- quatrième au vingt- cinquième , un écart dans le régime donna lieu à une forte colique avec tension douloureuse du ventre ces accidens disparurent après une selle abondante qui fut provoquée par des lavemens réitérés. Le premier juillet , la colique se fit sentir de nou- veau la plaie alors se dilata , et il en sortit une grande quantité de matières fécales avec plu- sieurs vers ascarides lombricoïdes. Le quarante- deuxième jour après l'opération , la plaie étoit presqu'entièrement cicatrisée ce n'étoit que de loin en loin qu'on en voyoit encore suinter quel- ques gouttes de matières fécales. Le malade , se trouvant d'ailleurs bien rétabli , sortit de l'hô- pital. L'année suivante , vers le milieu du mois de mars , à la suite de nombreux excès dans le ré- gime, ayant mangé gloutonnement des écrevisses, avec leurs pattes et une partie de leur enveloppe crustacée , il fut de nouveau assailli de coliques si violentes qu'il en mourut en fort peu de temps. A l'ouverture du cadavre , on trouva dans le ventre une grande quantité de matières fécales jaunes et fluides l'épanchement avoit eu lieu par une crevasse de la partie supérieure de l'iléon , un peu au - dessus d'un endroit où cet intestin adliéroit au prolongement du péritoine qui avoit formé primitivement le col du sac her- niaire ; on voyoit encore sortir des morceaux d'é- AVEC GANGRÈNE. 257 crevisses mal digérés. La partie supérieure de l'in- testin y celle qui correspondoit à l'estomac ^ avoit , en quelques endroits , un diamètre trois fois plus grand que dans l'état naturel. La partie infé- rieure, au contraire , depuis le lieu de l'adhé- rence jusqu'au rectum , étoit fort rétrécie , et son orifice paroissoit retiré en arrière. Ces deux portions se réunissoient derrière l'anneau ingui- nal , en formant un angle aigu , qui étoit dur et compacte à cause des adhérences de l'épi- ploon à l'intestin , et de l'épaississement de la portion correspondante du mésentère. Les diffé- rentes parties qui avoient concouru à rétablir la continuité du canal intestinal, n'étoient nullement altérées, et ne pouvoient être confondues l'une avec l'autre il étoit surtout très-facile de distinguer les restes du col du sac herniaire , les deux orifices de l'intestin divisé , et le péritoine environnant. Aussi je ne crains pas d'avoir commis d'erreur ea faisant sur ce cadavre les recherches dont je vais rendre compte. §. V. Description des parties qui mettoient en communication les deux extrémités de l'in- testin divisé. Je commençai par séparer le péritoine d'avec lar paroi antérieure de l'abdomen ,• et dès que je fus par- venu au niveau de l'anneau inguinal gauche, je vis que ce sac membraneux adhéroit , d'une manière très-intime, à l'angle du canal intestinal dont j'ai parlé ci-dessus j et que, dans ce même endroit, il for* ' moit un prolongement en forme ^ entonnoir ^ dont i5^ DE LA HERNIE la base eorrespondoit à l'intestin , et dont le som- met^ traversant l'anneau inguinal, se continuoit dans Faîne avec un petit conduit fistuleux ouvert à l'extérieur par un orifice très-étroit. On ne pouvoit. douter que ce prolongement membraneux , en forme ^entonnoir y ne fût le même qui conslituoit autrefois le col du sac herniaire , car il faisoit suite évidemment au péritoine , et sa texture ne permettoit pas de le confondre avec le tissu cellu- laire de Faîne. Ayant ouvert par derrière la portion de l'iléon qui adhéroit à l'anneau inguinal, j'intro- duisis un stylet par la petite fistule de Faîne , et je le fis pénétrer sans peine , non-seulement dans le canal membraneux en forme ^entonnoir y mais jusque dans la portion supérieure de Fintestin. Alors je pus juger du trajet que les matières fécales avoient suivi , pour sortir par la plaie , depuis la séparation des parties gangrenées j'incisai sur le stylet tout le petit trajet fistuleux, de même que le prolongement membraneux formé par le col du sac herniaire , et je vis distinctement que les d^ux orifices de Fintestin, au lieu de se rapprocher et de s'aboucher, comme on le suppose ordinai- rement , étoient restés , à côté l'un de l'autre , sur la même ligne ; il s'étoit même développé entr'eux une éminence alongée et dirigée en avant , qui seule auroit pu suffire pour empêcher les matières fé- cales de passer directement du bout supérieur dan Finférieur. Cependant il étoit certain que , dès le quatorzième jour après la séparation de l'anse d'intestin gangrenée , les déjections alvines avoient commencé à reprendre leur cours naturel. L'expli- AVEC GANGRÈNE. ^5^ cation de ce phénomène pouvoit se déduire aisé- ment de la disposition des parties les matières fécales étoient versées par Torifice supérieur de l'in- testin , dans la cavité de \ entonnoir membra- neux i formé par les restes du col du sac her- niaire ; et de là elles se portoient , en décrivant un demi - cercle , dans Torifice du bout inférieur. C'est dans ce petit trajet demi - circulaire , c'est-à- dire dans la cavité de V entonnoir membraneuoc , que s'étoient arrêtés les fragmeus d'écrevisses en interceptant toute communication entre les deux orifices de l'iléon, les matières alimentaires avoient déterminé la rupture de cet intestin , un peu au- dessus de son adhérence iVec les restes du col du sac herniaire. §. VI. deuxième observation. J'ai observé une cicatrice du canal intestinal, i Uimbnto membranoso l'auteur semble avoir voulu consacrer ceUe expression; il s'en est servi constamment pour designer un prolongement du péritoine qui enve- loppe les deux orifices de l'intestin divisé par la gan- grène , et qui fait , en quelque sorte , la fonction d'enton' noir y puisqu'il transmet les matières fécales de l'un de ces orifices dans l'autre. Cette expression pourra paroître mal- sonnante dans notre langue ; néanmoins j'ai jugé à propo^ de la conserver , pour éviter des périphrases qui auroient répandu de l'obscurité , ou au moins des longueurs dans la description. Après tout , la chose qu'il s'agissoit de faire connoître n'avoil jamais été décrite en français ; consé- quemment elle n'avoit point encore reçu de nom; il fal- loit lui en donner un ; j'ai mieux aimé traduire celui 4pnt l'auteur lui-même a fait choix, que d'en créer un nouveau» Ao?e du Traducteur. 17- i6o BES HEËNIÈS tout à fait semblable à celle que je viens de décrire, sur le cadavre d'une femme qui , plusieurs années auparavant , avoit eu un anus contre nature , à la suit€ d'une hernie crurale gangrenée. Les déjec- tions alvines avoient repris depuis long-temps leur cours naturel , et il ne restoit dans l'aine qu'une très-petite ouverture fistuleuse , d'où l'on voyoit suinter ^ de loin en loin , quelques gouttes de ma- tières fécales ^ lorsque cette femme succomba à une maladie tout à fait étrangère à son infirmité. D'a- près les renseignemens que je pus me procurer , il paroissoit que la hernie avoit toujours été d'un très-petit volume, et que la gangrène avoit détruit seulement une partie ^ la circonférence de l'in- testin aussi l'anse deïiléon qui correspondoit à la cicatrice , et qui adhéroit aux environs de l'arcade crurale , ne formoit pas un angle aussi aigu que dans le cas rapporté précédemment. Cet angle i étoit néanmoins bien marqué , et son sommet , correspondant à l'endroit où l'intestin avoit été ouvert par la gangrène , se trouvoit enveloppé dans une sorte di' entonnoir membraneux 2 , formé par un prolongement du péritoine , lequel n'étoit autre chose qu'un reste du sac herniaire. Après la séparation des parties gangrenées , le col du sac herniaire avoit contracté des adhérences avec l'intestin , et s'étoit retiré avec lui dans la ca- vité abdominale , au point qu'à l'époque de la mort, il étoit à plusieurs lignes au-delà de l'arcade cru- 1 Planch. IX, c. d. 2^ Idem , e. e. b. b. AVEC GATCGRÈNÉ. 261 raie. Le bout supérieur 1 de rinieslin iléon étoit pins ample et plus dilaté que l'inférieur 2 ayant injecté de l'eau dans le premier , je m'attendois à la voir passer sans difficulté dans le second, en me» rappelant que toute la circonférence du canal in- testinal n'avoit pas été détruite par la gangrène, et que, pendant fort long-temps après la guérison, les matières fécales étoient sorties librement par les voies naturelles. Néanmoins le liquide rencon- Iroit un obstacle assez considéiable , lorsqu'il étoit parvenu à l'angle de réunion des deux parties de rintestin ^ et pour passer de l'orifice supérieur dans l'iaférieur , il étoit obligé de traverser la cavité du petit entonnoir membraneux il décri- voit alors un demi-cercle derrière l'arcade crurale, à laquelle il imprimoit de légers mouvemens oscil- latoires , qui se communiquoient jusqu'aux tégu- mens de l'aîne. J'entrepris de séparer le péritoine d'avec la paroi antérieure de l'abdomen, comme je l'avoisfait sur le sujet de l'observation précédente ^ et dès que je fus parvenu au niveau du ligament de Fallope, du côté droit, je vis qu'une portion du grand sac se prolon- geoit sous l'arcade crurale pour former \ entonnoir membraneux 3 , dont la base enveloppoit l'angle de réunion des deux bouts de l'intestin, et dont le sommet très-mince, passant sous l'arcade crurale, alloit se perdre dans le tissu cellulaire sous-cutané , et dans la petite ouverture fistuleuse qui existoit i Planch. IX, fig. 1, m. 2 Idem , n. \3 Idem, a. a. c. c. b. b. 263 DES HERNIES encore au pli de Faîne. Afin de bien mettre à dé- couvert le point de réunion des deux bouts de l'intestin, je fendis, dans toute sa longueur, la petite fistule extérieure, de même que le prolon- gement du péritoine dont je viens de parler je vis alors , de la manière la plus évidente , les deux, orifices de l'intestin placés à côté l'un de l'antre , et réunis par le côté , en formant entr'eux un angle obtus l'inférieur i étoit situé un peu plus bas et plus en dedans que le supérieur 2. Il existoit entre les deux une petite éminence en forme de promontoire 3 , moins prononcée que celle que j'avois observée sur le sujet de l'observation précé^ dente. Cette éminence ne suffisoit point pour em- pêcher toute communication directe entre les deux orifices; car il restoit un petit espace entr'elle et la paroi postérieure de lintestin 4. Mais cet espace étoit si étroit , qu'il ne pouvoit livrer passage à l'eau qu'on injectoit avec force par la pariie su- périeure de l'iotestin plutôt que de dilater cette ouverture étroite, le liquide suivoit la route que j'ai indiquée ci-dessus i il se portoit , de l'orifice supérieur de l'intestin dans la cavité du pelit en- tonnoir membraneux ^ et de là dans l'ori ice in- férieur , en décrivant un demi - cercle derrière l'arcade crurale. Les matières fécales parcouroient, pendant la vie , le même trajet, qui devenoit de plus en plus facile, à mesure que la petite fis- tule extérieure se rétrécissoit ; car , dans le même 1 Planch. IX, %. ï, d. 2 Idem, c. 3 Idem, f. 4 Idem, g. AVEC GANGRÈNE. ^63 temps , la base de \ entonnoir membraneux , en se retirant dans la cavité abdominale , devenoit de plus en plus propre à se prêter à la dilatation oc- casionnée parle passage des matières fécales. §. VIL Troisième observation. Voyons maintenant par quels moyens la nature se prépare , en quelque sorte , à l'opération admi- rable dont nous venons de voir les résultats^ et comment elle dispose d'avance le sac herniaire et les autres parties environnantes , pour les faire concourir de la manière la plus efficace^ à rétablir la continuité du canal intestinal. L'observation sui- vante m'a semblé très-propre à répandre du jour sur tous ces objets. Un homme, dont j'ai parlé ailleurs Méra. Il , §, VII 5 succomba à la violence de l'étranglement d'une hernie inguinale, formée par une très-petite portion de l'iléon, qui ne s'étoit point encore sé- parée du reste de l'intestin. Pendant tout le cours de la maladie, cet homme avoit eu , par intervalles, des nausées et des vomissemensj mais ses déjections alvines n'avoient point cessé de sortir par les voies naturelles , et quelquefois même elles avoient été assez abondantes. La hernie qui , lorsque l'étran- glement se déclara, égaloit le volume d'un œuf de poule, avoit tellement diminué le quatrième jour , qu'elle étoil restée fort petite , et qu'elle sembloit prête à rentrer complètement ; c'est là ce qui avoit induit en erreur le chirurgien, et l'avoit détourné de faire l'opération. Le huitième jour , les symp- tômes de l'étranglement étoient devenus plus in- 26i DES HERNIES tenses qu'ils n'avoient encore été. Enfin , la nuit suivante, le malade avoit rendu par haut et par bas, des matières noirâtres très fétides, mêlées de quel- ques vers ascarides lombricoïdes , et immédia- tement après il étoit mort. A l'ouverture du ca- davre, la hernie dépouillée des tégumens communs, étoit d'une couleur livide, comaie si elle avoit été fortement contuse. Ses enveloppes , sans en excep- ter le sac herniaire i , avoient acquis une densité et une épaisseur extraordinaires , au point qu'il n'étoit plus possible de les séparer les unes des autres. L'intestin iléon n'étoit pincé que dans une partie de sa circonférence 2 ^ et cette partie for- moit une petite tumeur dure , noirâtre, intime- ment adhérente à la paroi postérieure du col du sac herniaire qui formoit l'étranglement. De l'eau, injectée parla partie supérieure de cet intestin , ne passoit qu'avec difficulté dans sa partie inié- lîeure , en suivant la paroi opposée à l'étrangle- ment 3. Il est hors de doute que, pendant la vie, le passage des matièpes fécales éprouvoit les mêmes difficultés ; car la partie supérieure de l'intestin 4 étoit plus large que l'inférieure a. Ayant ouvert l'une et l'autre, selon leur longueur 6, j'aperçus , entre les deux orifices , Féminence interne 7, déjà assez saillante , et il me parut évident, qu'après la séparation de la petite anse étranglée , cette émi-, i II, 2 Idem, c. h. h. 3 Idem, d. /[ Jdem , a. 5 Idem , b. 6 Idem, fig. IIÎ , c. c* 7 Idem , d. AVEC GANGRÈNE. ^65 nence auroit rendu beaucoup plus cllfficile la com- munication directe des deux parties de Fintestin. Je distinguai aussi îe sillon i qui auroit , à la même époque, dirigé les matières fécales, de l'ori- fice supérieur de l'intestin dans le petit entonnoir formé par Tes restes du sac herniaire , et de là dans l'orifice inféiieur, en faisant suivre à ces matières un trajet de mi- circulaire. ^ §. VIII. Expériences qui viennent à Vapjui des observations précédentes . Lorsque j'ai trouvé, sur les cadavres, des her- nies formées par une anse de l'iléon, j'ai essayé plusieurs fois de simuler létranglement, en pin- çant tantôt un tiers cl tantôt deux tiers de la cir- conférence de cet intestin, tandis que je faisois in- jecter de l'eau par sa partie inférieure. Dans ces expériences, j'ai toujours vu que, lorsque l'étran- glement comprenoit les deux tiers de la circonfé- rence de l'intestin , il opposoit un grand obslacle au passage de l'eau, ou même l'interceptoit coQi- plètement , à cause de la saillie anguleuse que for- moit à l'intérieur la paroi postérieure de l'intestin. Lorsqu'au contraire l'étranglement ne comprenoit qu'un tiers, ou environ, de la circonférence de l'in- testin, le liquide le traversoit avec plus ou moins de facilité, selon que l'angle , formé parla paroi posté- rieure de ce canal, étoit plus ou moins saillant à l'intérieur. Je pense que sur le sujet vivant et af- fecté de h&rnie , lorsque l'étranglement ne porte __ . .. -.. — ..- ! .. gM ^-^l ^ i Planch. IX, fig. III, f. g. ^66 DES HERNIES que sur une partie de la circonférence du tube in- testinal , ce n'est pas toujours la paroi antérieure, ou opposée au mésentère , qui se trouve exclusi- vement pincée ,• la paroi postérieure peut l'être aussi suivant que Tun ou l'autre de ces cas arrive, l'angle formé par les deux parries de l'intestia est plus ou moins aieju; et cette différence influe puis- samment sur la diminution plus ou moins consi- dérable^ ou la suppression totale des évacuations âlvines. De là vient qu'on peut rencontrer dans la pratique, comme déjà plusieurs auteurs l'ont ob- servé, des étranglemens accompagnés de symp- tômes très intenses, quoiqu'ils ne portent que sur un tiers de la circonférence de l'intestin ; dans ce dernier cas, quelquefois les matières fécales ne cessent point de sortir par les voies naturelles , et d'autres fois elles se suppriment totalement. §. IX. FormatiorL de V entonnoir membraneux qui met en communication les orifices de V in- testin divisé. Tous les chirurgiens savent que le sac herniaire ne participe pas toujours à la gangrène des vis- cères contenus dans la hernie et lors même qu'il y participe , comme la séparation des parties gan- grenées se fait au-delà de l'anneau inguinal , il reste presque toujours , dans cet endroit, une portion du col du sac herniaire, parfaitement saine. Ainsi donc, on peut dire que, dans tous les cas, aussi- tôt après la séparation de Tisitestin gangrené, soit qu'elle ait lieu en-delà ou en -deçà de l'anneau , les deux orifices se trouvent enveloppés dans le col du AVEC GANGRÈNE. ^67 sac herniaire, qui bientôt , par FeiTet de rinfîam- mation , contractant des adhérences avec eux, sert, pendant un certain temps, à diriger les matières fécales dans la plaie extérieure , et à empêcher qu'elles ne se répandent dans le ventre. A mesure que la plaie se resserre , la portion la plus exté- rieure du col du sac herniaire se rétrécit aussi; mais celle qui embrasse les orifices de l'intestin s'é- largit de plus en plus, et forme alors une sorte dV/x- îonnoir ou de cavité intermédiaire , qui met en communication les deux parties de Tintestin. Celte adhérence du col du sac herniaire autour des deux orifices n'empêche pas ces derniers de s'éloigner de Tanneau inguinal, et de s'enfoncer de plus en plus dans la cavité abdominale c'est un fait certain et confirmé par un grand nombre d'observations, soit qu'on l'explique par l'action tonique et la con- tiactilité de l'intestin lui-même et du mésentère ; soit qu'on l'attribue, avec plus de vraisemblance, à la contractilité du tissu cellulaire , qui unit le col du sac herniaire aux parois abdominales , au-delà de l'anneau. Ce phénomène peut, selon moi, se rapprocher de celui qu'on observe dans les her- nies non gangrenées et irréductibles , dans les- quelles , comme je l'ai dit ailleurs Mcm. Il, §. XXVIII, on voit, lorsque l'étranglement n'existe plus, les viscères remonter peu à peu vers l'anneau avec leurs adhérences au sac her- niaire, el rentrer enfin en totalité ou en grande partie dans le ventre. Il ne faudroit pas conclure de -là que la précaution de passer un fil à travers le mésentère pour le fixer auprès de raiineaii , soit nGS DES HERNIES indispensable lorsque l'intestin qui a été frappé de gangrène est parfaitement libre ^ et sans adhé- rence aux parties voisines. En effet, l'inflammation adhèsive ^ qui commence toujours immédiatement après l'opération, fixe les parties auprès de la plaie, avant que la rétraction de l'intestin ou du mésen- tère ait pu les éloigner j et dans les premières vingt- quatre heures, les deux orifices de l'intestin divisé se trouvent toujours enveloppés par les restes du col du sac herniaire. Dans un cas de celte espèce où l'intestin gangrené n'avoit pas la plus légère adhérence avec le col du sac herniaire, je passai un fila travers le mésentère, comme on le fait ordinairement je le retirai au bout de vingt-quatre heures- et ayant porté le doigt au fond de la plaie, je trouvai les orifices de l'intestin adhérens dans toute leur circonférence. Ce fait s'est passé en présence de mes nombreux élèves, de même que plusieurs autres semblables que je pourrois citer. En ou- vrant des sujets morts peu de temps après l'opéra- tion de la hernie étranglée compliquée de gangrène, j'ai souvent démontré que l'intestin adhéroit , dans tout son pourtour, au col du sac herniaire, et qu'il n'y avoit pas la plus légère trace d'épanchement des matières fécales dans le ventre, quoiqu'on n'eût point passé de fil à travers le mésentère. Assuré- ment on ne peut nier que les orifices de l'intestin divisé se retirent et s'éloignent de l'anneau^ mais ils s'en éloignent lentement, et ils entraînent tou- jours avec eux le col du sac herniaire, aveclequel ils contractent bientôt des adhérences. AVEC GANGRÈNE. 269 §. -X. Causes qui peuvent faciliter ou retarder le rétablissement de la continuité du canal in- testinal, La rétraction de l'Intestin et du col du sac her- niaire s'opère d'autant plus promptement que la hernie est plus récente et moins développée^ par la raison que le tissu cellulaire, qui revêt l'extérieur du sac herniaire, conserve plus d'élasticité et de disposition à revenir sur lui-même dans les her- nies petites et récentes , que dans celles qui sont volumineuses et anciennes. Quant à la communi- cation de l'orifice supérieur de l'intestin avec l'in- férieur 5 elle s'établit plus ou moins promptement^ selon l'étendue de la portion d'intestin qui a été détruite par la gangrène. Lorsque, par exemple, l'intestin n'a été étranglé que dans un tiers de sa circonférence, et dans la paroi opposée à l'attache du mésentère , pour peu que le col du sac her- niaire se retire dans le ventre, Y entonnoir Tnem- braneux qu'il forme, est toujours suffisant pour suppléer à la petite portion du canal intesti- nal, qui a été détruite par la gangrène,- et en effet, l'expérience prouve que, dans ces circons- tances, les déjections alvines reprennent en peu de temps leur cours naturel. Au contraire, lors- qu'une anse considérable d'intestin a été frappée de gangrène, les deux extrémités qui résultent de la division , sont placées presque parallèlement à côté l'une de l'autre, de manière qu'elles ne se touchent que par une petite partie de leur circon- férence ; et qu'elles forment un angle très-aigu du 2;o DES HERNIES côté du mésentère il se forme de plus, CDtreles deux orifices^ une éminence, une sorte àt pro- montoire, qui intercepte toute communication direcie entr'eux. Alors on conçoit que, pendant Ion i; temps, les matières fécales ne peuvent sortir que par la plaie. Dans la suite, les deux orifices de l'intestin , s'éloignantpeu àpeu de l'anneau , entraî- nent avec eux le col du sac herniaire, et ce dernier commence à former \ entonnoir jnemb raneux ^ qui doit rétablir la continuité du canal intestinal j c'est aussi à cette époque que les excrémens commencent a passer par les voies naturelles. Mais comme cet entonnoir, qui est le seul moyen de communication entre les deux orifices de l'intestin, est encore fort étroit, en comparaison de la plaie extérieure, les ex- crémens trouvent bien plus de facilité à sortir par cette dernière, qu'à s'engager dans le bout inférieur de l'intestin. Enfin, les deux orifices continuant à s'éloii^ner de la plaie, et la base àtV entonnoir me m» hraneux devenant de plus en plus large , tandis que son sommet se rétrécit avec la plaie extérieure, il arrive une époque où la cavité intermédiaire aux deux par'ties de l'intestin, est assez ample pour transmettre dans l'orifice inférieur tout ce qui sort du supérieur- alors les matières fécales aban- donnent le petit trajet fistuleux qui reste encore, et sortent entièrement par les voies naturelles. §. XL l^écessité de l' entonnoir membraneux pour suppléer à la portion d'intestin qui a été détruite par la gangrène. Après avoir reconnu de la manière la plus évi- AVEC GANGRÈNE. 271 i\.tVi\.t^tX entonnoir membraneux ^ dont je viens de parler, existe chez tous les sujets qui meurent plus ou moins long-temps apvès la guérisou d'un anus contre nature, il ne sera pas difficile, je crois, de prouver que la continuité du canal intestinal ne pourroit jamais se rétablir, si les deux orifices de l'intestin divisé par la gangrène contractoient des adhérences avec le bord tendineux de l'anneau inguinal ou de l'arcade crurale, comme on le sup- pose généralement j disons plus la guérison de l'anus contre nature n'auroit jamais lieu , si les deux orifices de l'intestin , unis au col du sac her- niaire , ne s'éloignoienc assez de l'anneau pour permettre aux matières fécales, qui sortent du bout supérieur, de décrire un demi-cercle d'avant en arrière, et de s'introduire ainsi dans le bout infé- rieur. Ce fait paroît avoir échappé complètement à l'attention des chirurgiens qui se sont occupés de ce genre de recherches, tels que Morand i et Pipelet 2. Il est évident, d'après tout ce qui pré- cède , que sans l'interposition de \ entonnoir mem^ braneux entre les deux orifices de l'intestin et la plaie extérieure, rien ne pourroit suppléer à la portion d'intestin détruite parla gangrène. Les ex- trémités divisées du canal intestinal, situées paral- lèlement à côté l'une de l'autre, adhérentes aux bords de l'anneau inguinal et de la plaie extérieure, pourroient bien se crisper et se rétrécir, pendant que cette dernière tendroit àse cicatriser j mais elles ne changeroient jamais de direction pour venir i Mém. de l'acad. des sciences de Paris, an 1^35. 2 Méai. de Tacad. roy. de chir. , tom. XI. 372 DES HERNIES s'aboucher l'une avec Fautre. Gonséquemment la continuité du canal intestinal ne se rétabliroit ja- tnais, et, dans tous les cas de hernies gangrenées, la soitie des excrémens par la plaie seroit perpé- tuelle et incurable. Comparaison de Vanus contre nature qui est la suite d'une hernie gangrenée^ avec celui qui est le résultat d'une plaie pénétrante de Vahdomen. Nous voici naturellement conduits à l'examen d'une queslion qui ne sauroit être d'un médiocre intérêt pour la pathologie. Pourquoi est-il si fré- quent de voir la continuité du canal intestinal se rétablir à la suite de la hernie inguinale ou crurale gangrenée, tandis que l'anus contre nature est toujours incurable lorsqu'il s'est formé à la suite d'une plaie pénétrante de l'abdomen avec issue de l'intestin, soit qu'une partie de ce canal ait été dé- truite par la gangrène, comme dans le cas rapporté par Moscati ij soit qu'il ait été divisé en totalité ou en partie par Finstrument vulnérant, comme dans les observations qui nous ont été transmises par Stalpart-Wander-Wiel 2, Cabrole 3 , Fa- brice de Hilden 4 , Plater 5 , Harwis 6 , et plusieurs autres auteurs 7? Pour résoudre ce 1 Mémoires de l'acad. roy. de chirurgie , tom. VIIT. 2 Observ. rar. Tom. II , obs. XXV. 3 Oper. med. , obs. i3. 4 Centur. I, obs. nd^. * 5 Observ. medic. , lib. III , pag. 880. 6 Ephemerid. nat. cur. , an I, II , obs. VI. ^ Je ne comprends point ds^ns ce nombre le matelot dont AVEC GANGRÈNE. 2^3 problème^ il suffira de comparer une plaie du ventre compliquée d'issue el de gangrène de l'intestin^ avec une hernie intestinale gangrenée^ c'est-à-dire d'établir un parallèle entre les circonstances qui accompagnent ces deux maladies, et qui en cons- tituent les principales différences, i °. Dans la hernie, les deux extrémités de l'intestin divisé par la gan- grène , sont toujours enveloppées dans les restes du sac herniaire , qui forment au-devant des deux orifices une sorte ^entotinoir; on ne trouve riea de semblable aux extrémités de l'intestin divisé par un instrument tranchant qui a pénétré dans l'abdomen, on par la gangrène qui a compliqué une plaie de cette nature. 2.°. Dans ces derniers cas , l'intestin ouvert contracte des adhérences avec les lèvres delà plaie extérieure^ conséquem- ment il ne peut se retirer dans le ventre , étales excrémens, qui descendent du bout supérieur, se trouvant, pour ainsi dire, au niveau de la peau , doivent nécessairement sortir en totalité parla plaie ^ et c'est ce qui arrive , puisqu'on sait que ces sortes d'anus contre nature sont toujours incurables au contraire , à la suite de la hernie gangrenée, c'est de la facilité avec laquelle Tintes- tin s'éloigne de la plaie en entraînant les restes du sac herniaire, que dépend la formation d'une cavité intermédiaire à ses deux orifices, et qui les met en communication. Ce qui arrive à la suite parle Desault, OEuvres chirurg. tom. 11, p. 3^0 les détails de ce fait ne me paroissent pas exposés avec assez de clarté, surtout quant aux circonstances antérieures , pour qu'on puisse en tirer des conséquences exactes. 18 274 I5ES HEPvNIES des plaies pénétrantes de Tabdonien avec ouver- ture de l'intestin^ s'observe pareillement dans les hernies ventrales qui se sont formées sous la cica- trice d'une plaie de l'abdomen guérie depuis long-temps, lorsque malheureusement ces hernies ont été frappées de gangrène. En général, la her- nie ombilicale et la hernie ventrale, volumineuses et anciennes, quoique pourvues d'un sac herniaire, donnent lieu presque toujours à des anus contre nature incurables, lorsqu'elles viennent à se gan- grener. La raison en est que le sac de ces espèces de hernies, dans les conditions où je les suppose, ayant contracté des adhérences très-intimes avec les aponévroses et les tégumens de l'abdomen , se trouve presqu'entièrement dépourvu de ce tissu cel- lulaire extensible qni enveloppe les autres hernies ; et par cela même , il n'est pas propre à se retirer dans le ventre, et à former au-devant des deux ori- fices de l'intestin cet entonnoir membraneux qui poixrroit seul les mettre en communication. §. Xîîl. Inutilité et autres inconvéniens du fil qi^on a coutume de passera travers le mésen- tère, pour fixer l'intestin auprès de la plaie. Il résulte de tous les faits rapportés ci-dessus, que la rétraction du col du sac herniaire et des deux orifices de l'intestin , est une condition in- dispensable pour le rétablissement de la continuité du canal intestinal divisé par la gangrène aussi je pense qu^à l'avenir il n'y aura personne qui ne regarde non seulement comme inutile, mais même comme dangereux , de passer un fd â travers le me- AVEC GANGRENE. 27$ Sentère, pour fixer les deux bouts de l'intestin anx. lèvres de la plaie i. CeMe pratique, Lien que géné- ralement adoptée jusqu'ici, doit être à jamais pros^ crite de la bonne chirurgie. J'ai déjà dit ailleurs que le fil devient presque toujours inutile , à cause de l'adhérence que le col du sac herniaire a contractée avec l'intestin avant le développement de la gan- grène. J'ajouterai que , même dans les cas où cette adhérence n'existe point encore lorsqu'on fait la résection des parties gangrenées, la précaution de passer un fil à travers le mésentère n'est pas moins inutile. En effet, immédiatement après l'o- pération, tandis que la nature achève de séparer les parties gangrenées d'avec les parties saines, celles- ci contractent toujours , et en fort peu de temps, des adhérences avec le coi du sac herniaire, soit au niveau de l'anneau inguinal , soit un peu au-delà , et l'on n'a point à craindre l'épanchement des matières fécales dans le ventre. Si quelquefois ce dernier accident a eu lieu chez des sujets qui sont morts, en très-peu de jours, d'une hernie gan- grenée , c'est que les matières fécales , n'ayant pu s'ouvrir assez tôt une issue à l'extérieur , avoient déterminé la rupture de l'intestin dans le ventre, au-delà de l'anneau et du sac herniaire. Si , dans quelqu'autre cas, on a trouvé sur le cadavre les deux orifices de l'intestin sans adhérence avec le col du sac herniaire , et les matières fécales épau^ 1 M. PaleUa un des premiers qui aient recoiuui celte vérité. Giornalc di Mcdicina di Venezia , tom. VIII , pag. 455- 18. 2 6 DES HERNIES chées dans le ventre , je crois pouvoir assurer que cet épanchetnent n'a eu lieu qu'après la mort , lorsque le relâchement de tout l'abdomen a permis aux extrémités de l'intestin de s'éloigner du col du sac herniaire, avec lequel elles n'avoient pas encore contracté des adhérences. Rien de tout cela ne peut arriver sur le vivant , à cause de l'action alterna- tive du diaphragme et des muscles abdominaux qui compriment tous les viscères et tendent à les pousser au-dehors. §. XIV. Comparaison des plaies du canal inteS" tinalavec celles des autres parties du corps. Si quod intestinorum gracilium discinditur , non coalescit y dit Hippocrate i. Cet aphorisme, pris dans son véritable sens, est l'expression d'un fait incontestable. Il est bien vrai que les plaies du canal intestinal suivent, dans leur cicatrisation, une toute autre marche que les plaies simples de la peau , des muscles, en un mot de toutes les autres parties du corps. On ne voit jamais leurs lèvres s'adapter im- médiatement l'une à l'autre ,• ainsi , à proprement parler , elles ne se réunissent point. Leurguérison n'a lieu gue par l'intermède des parties environnan- tes, c'est-à-dire parles adhérences qu'elles contrac- tent avec le grand sacpéritonéal qui revêt les parois de l'abdomen , ou avec les prolongemens de cette même membrane qui foraient l'enveloppe exté- rieure de la plupart des viscères. Littre rapporte a qu'un aliéné se donna dix-huit coups de couteau i Sect. IV,aphor. XXIV. 2 Acad. roy. des sciences de Paris , an iyo5. AVEC GANGRENE. 2-7 dans le ventre^ dont hait pénétrèrent dans cette ca- vité^ et blessèrent évidemment les intestins^ il guérit néanmoins au bout de deux mois mais dans ua nouvel accès de manie , il se précipita d'une fenêtre et se tua. A l'ouverture de son corps , on trouva toutes les cicatrices du canal intestinal adhérentes à quelque point de la surface des viscères adjacens, ou des parois de l'abdomen j on n'en vit pas une seule qui parût s'être formée par le contact immé- diat des lèvres de la plaie de l'intestin. Le péritoine 5 irrité par une cause quelconque, aune singulière tendance à s'enflammer autour du point d'irritation , et à contracter des adhérences avec les parties qui lui sont contiguës dans ce même- point aussi , lorsqu'une ou plusieurs circonvolu- tions d'intestin ont été divisées par un instrument tranchant^ ou traversées par une balle, elles se réu- nissent toujours , dans une certaine étendue , avec les parties environnantes, qui toutes sont revêtues du péritoine i. Ces adhérences, unique moyen dont la nature se sert pour boucher les ouvertures accidentelles du canal intestinal, sont facilitées par la pression que les muscles abdominaux et le dia- phragme exercent alternativement sur les viscères, dans les mouvemens d'inspiration et d'expiration, 1 Platner, Instit. chirnrg. §. 694- IHud enim antè om- nia tenendum est , intestinorum , venUiculi , aliorumque receptaculorum vulnera, si sanescunt , nonita glutinari atque alia vulnera. Nam neque ore ita adducuntur ut se contin- gant , et inter se coeant , neque vulnera supèrveniente carne implentur , sed pars vulnerata jungitur aliis quae propè unt , ciun quibus medià cicatrice concrescit. 378 DES HEKISIES Les pbéaomèiies qui accompai^^nent la gtiérison d'une plaie simple de l'intestin, ne dilTèrent point de ceux que j'ai fait observer dans la réunion de ce même canal divisé par la gangrène. En effet, dans ce dernier cas, le rétablissement de la continuité du canal intestinal ne s'opère que par l'intermède du col du sac herniaire en contractant des ad- hérences avec les deux orifices de Tintestin divisé , cette portion du péritoine forme une petite cavité intermédiaire qui supplée à l'anse d'intestin dé- truite par la gangrène. §. X^ . Tficonvéniens d'une diète trop rigour^euse dans le îraitemeiit de l'anus contre nature. Le célèbre Lapeyronnie, ayant observé que le resserrement de l'anus contre nature étoit d'autant plus prompt que le malade étoit plus sobre, pensa que, dans tous les cas de cette nature, une diète ri- goureuse étoit le seul moyen de prévenir une fis- tule stercoraire incurable. Cette opinion sembloit d'autant mieux, fondée, qu'on avoit vu souvent des coliques intestinales violentes, et quelquefois mor- telles , déterminées par des écarts dans le régime , pendant la suppuration de la plaie, ou , ce qui est encore plus fréquent, après l'oblitération del'auus . . ^ contre nature. Louis remarqua très-iudicieuse- >tnïO!uie _ ^ A J iis u ce ment, dans son mémoire sur la cure des Hernies intestinales avec gangrène ^ que , quelque sage et rationnel que paroisse le précepte de Lapey- ronnie, il est cependant en opposition directe avec la principale indication qu'on se propose de rem- juir dans la cure de l'anus contre uatiu^e il pré- AVEC GANGRÈNE. i-jtj tendit qu'une diète rigoureuse , par cela même qu'elle fait resserrer promptement la plaie exté- rieure et l'ouverture de l'intestin , ne sauroit con- tribuer à une guérison parfaite ; mais qu'au con- traire elle est souvent la principale cause des co- liques auxqudles sont sujets les malades dans tout le traitement , et surtout après la cicatrice de la plaie. Car , disoit-il , si la solidité et la sûreté de la guérison dépendent de la largeur du canal intes- tinal dans le lieu de la cicatrice , il est évident que , loin de tenir le malade, pendant tout le trai- tement y à une diète rigoureuse , il faut le nour- rir abondamment de substances faciles à digérer, qui entretiennent la dilatation du canal intestinal , afin que la portion de ce canal qui correspond à la plaie , soit aussi ample que possible ^ lorsque la fistule stercoraire viendra à se fermer complète- ment. Pour remplir cette indication ^ il faut joindre à une nourriture abondante et de facile digestion , tous les moyens propres à accélérer le cours des matières fécales dans le canal intestinal , tels que les lavemens réitérés , et les doux purgatifs par in- tervalles. Si, chez quelques individus , malgré l'em- ploi de tous ces moyens , le canal de communica- tion des deux orifices de l'intestin , ne pouvoit ac- quérir l'ampleur nécessaire pour permettre aux ma- tières fécales de passer librement du bout supérieur dans l'inférieur, il est hors de doute que ce qu'il y auroit de mieux à faire, en pareil cas, seroit d'en- tretenir l'anus artificiel , en continuant toutefois de prescrire une nourriture abondante et de facile di- gestion. Ce traitement seroit bien plus avantageux 28o DES HERNIES pour le malade , qu'une diète rigoureuse qui le feroit tomber dans le marasme, et qui l'exposeroit, si la fistule steicoraire se fermoit trop lot , à perdre la vie dans les plus affreux tourmens. Je rappor- terai bientôt des observations pratiques à l'appui de ces diverses propositions. §. XVI. Nécessite dune nourriture abondante pour seconder les efforts de la nature qui ten- dent à rétablir la continuité du canal intes- tinal. La difficulté du passa^^e des matières fécales de l'orifice supérieur dans Forifice inférieur de l'intes- tin divisé par la gangrène, n'est pas à beaucoup près la même chez tous les individus, et ces diffé- rences dépendent, comme je l'ai prouvé ci-dessus, de deux causes; i^. de la rétraction plus ou moins facile du col du sac herniaire et des orifices de l'in- testin ; 2^. du degré de dilatation que les excrémens font éprouver à la base de \ entonnoir membra- neux ^ qai forme une cavité intermédiaire ou un canal de communication entre les deux orifices de Tintes lin. Lorsque la gangrène n'a détruit qu'environ un tiers de la circonférence de l'intes- tin, il y a tout lieu d'espérer qu'en très-peu de temps les matières fécales déprimeront l'éminence en forme àt promontoire i, qui résulte de la courbure anguleuse de ce canal, et qu'elles repren- dront leur cours naturel le long de la paroi op- posée à l'ouverture. Mais dans les cas où nne anse i Planch. IX, ïi^,, lil, di fig. I , L AVEC GANGRENE. 281 d'intestin toute entière a été détruite, outre que Féminence interne est plus saillante , elle est aussi beaucoup plus dure et plus difficile à déprimer, parce qu'elle est formée par les bords des deux ori- fices de l'intestin, situés parallèlement à côté l'un de l'autre , et réunis dans un point de leur circon- férence, en formant un angle rentrant très - aigu du côté de leur attache au mésentère. Alors, pour que les matières alvines reprennent leur cours na- turel , il faut nécessairement quelles deux orifices de rintestin s'éloignent assez de la plaie pour per- mettre une dilatation considérable de la base de Yentonnoir membraneux formé par le col du sac herniaire. Dans ces cas , qui malheureusement sont les plus ordinaires, on conçoit que la guérison doit être plus longue et plus difficile que dans ceux que j'ai supposés précédem aient ; c'est alors qu'il est surtout indispensable de prescrire aux malades une nourriture abondante, de bonne qualité, et de facile digestion . par ce moyen le canal intes- tinal renfermera toujours une grande quantité de matières fécales , qui , poussées avec force dans \ entonnoir membraneucc , dilateront peu à peu sa cavité ; le trajet demi-circulaire qu'elles par- courront pour se porter de l'orifice supérieur de l'intestin dansTinférieur, en s'élargissant graduel- lement, deviendra de moins en moins anguleux; et enfin , il arrivera une époque où ce trajet sera tellement large, que les matières fécales, ne trou- vant plus aucun obstacle à le parcourir, abandon- neront totalement la plaie extérieure. 282 ' DES HERNIES §. XVII. Observations pratiques h V appui delà doctrine pirécé de mment établie. Je pourrois citer beaucoup d'observalions pra- tiques à l'appui de ce que je viens d'avancer sur le traitement des anus contre nature ; mais je me bornerai à en rapporter quelques-unes qui suffi- ront =, pour éclairciret confirmer ce point de doctrine. Une femme i fut opérée, à l'âge de cinquante- six ans, d'une hernie formée par une anse d'in- testin longue de cinq à six pouces, qu'on trouva gangrenée, et dont on fit l'excision. Les matières fccaîes sortirent pendant si long-temps par la plaie, qu'on avoit perdu toute espérance de guéri- son en conséquence, on crojoit ne pouvoir mieux faire que d'entretenir l'anus contre nature,- mais la malade commit une erreur de régime qui lui devint salutaire ,• car, dès qu'elle eut pris un léger purgatif, composé de manne et de casse , qu'on lui prescrivit à cette occasion , les excrémens , qui, de- puis quatre mois , ne sortoient que par la plaie, commencèrent à reprendre leur cours naturel, et , dans Fespace de quinze jours, l'anus contre na- ture fut cicatrisé. Un homme 2 avoit été opéré, depuis plusieurs 1 Pipelet , Acacl. roj- de chirurg. , tom. II , pag. 262. 2 Manchart, De epiploo-enterocelc crurali dissert. Cùm foramcn ulceris atque intestini magis ac magis se conU-a- licrct arctiùs , et aliqnot septimanarum spatio nonnisi flui diora transuiilteret , rcmaneiitibus crassioribus fœcibus, su- AVEC ^81 semaines , d'une hernie crurale gangrenée ^ cl avoit toujours rendu, depuis îa même époque, ses matières fécales par la plaie. Cette ouverture s'c- taiJt fermée, les symptômes de l'étranglement re- parurent avec la même intensité qu'avant l'opéra- tion , quoique le malade eut toujours été soumis à une diète rigoureuse. Il fit usage de clystères, d'abord émoiiiens, ensuite stimulans , et bientôt les matières fécales reprirent leur cours naturel j tous les accidens cessèrent , et la plaie ne se rou- vrit point. Cet homme survécut vingt-deux ans à sa gùérison , et , au bout de ce temps, il mo^urut d'une maladie tout à fait étrangère à la première. A l'ouverture de son corps, on trouva que les deux orifices de l'intestin autrefois divisé par la perveiiit nova abdominis tensio fiatulenta , qiiamvis non- lîisi fluida et juscula hauriiet patiens imo ciim et angiis- tum lioc orificium cicatrice penitiis occluderetur , pristina denub ludi tragœdia , redire vomitus et et tensio abdominis dolorifica cœperunt. Sub novis hisce an- gustiis injecit D. Warner intestino recto per anum clismala aliquot , mediante vescicà bubulà , dein syringâ , ciuà per vices impulit copiosè fortiterque in anum mox oleosa emoîlientia , mox stimulantîa , donec eàdeni via frrces alvinœ excernerentur , et vomitus aequc ac abdomi- nis molesta inflaîio cessarent , atqiie leger successive atu- rali per anum excretione fœcum constanler gauderçt per viirinti duo ferè annos. — In cadaverc duo inlcstini iîeon ^ quod olim magnam substanîiœ et longitudinis Jacturan> fccerat e putredine sphacelosâ extrema tani arctè per cica- triccm coalita , mediantibus peritonœi proccssibus reperîa sunt , ut sufficiens atque liber faecum commealus perman- serit ad anum , licèt intestini diametcr aliquantisper nalu- rali angustior in loco coalitùs fuerit. 284 I^ES HERNIES gangrène^ comrauniquoient ensemble par Fînter- inède d'un proloni^ement du péritoine^ qui vrai- semblablement n'éloit autre chose que X entonnoir membraneux qui se forme toujours , en pareils cas, avec les restes du col du sac herniaire. Quoi- que l'intestin fût notablement rétréci dans l'en- droit de la cicatrice , il laissoit néanmoins un pas- sage assez libre aux matières fécales. Petit i a recueilli une observation fort analogue à la précédente^ sur un anus contre nature, à la suite d'une hernie gangrenée. La plaie s'étanl res- serrée trop tôt, les symptômes de l'étranglement ' commençoient à reparoître , malgré la diète rigou- reuse à laquelle le malade étoit soumis. On pres- crivit des lavemens réitérés , et dès lors les ma- tières fécales , abandonnant peu à peu l'ouverture extérieure , reprirent complètement leur cours naturel. Un homme de la campagne 2 , âgé de trente- cinq ans , étoit affecté , depuis sa dix-huitième année, d'une hernie inguinale du côté gauche, qui s'étranda et se gangrena. La guérison fut en- tièrement abandonnée à la nature. Aussitôt après la séparation des parties gangrenées, le malade ne voulut s'assujétir à aucun régime j mais, au contraire, il se livra à son appétit, et il mangeoit tellement qu'il falloit, pour ainsi dire, renouveler 1 OEuvres posthumes, tom. II _, pa£^. 4o3. 2 Bulletin des sciences médic. , publié au nom de la soeicté médicale d'émulation de Paris , iSo^. — Et société médicale de Londres , an i8o5. AVEC GANGRÈNE, a85 Tappareil à chaque instant. On lui représenta que slL conlinuoit de pareils excès, il ne guériroit jamais de sa fistule stercoraire , il n'eut aucun égard à ces avis, et, enfin, on prit le parti de l'abandonner à son intempérance. Pendant six semaines, la plaie n'offrit aucun changement sensible ; mais au bout de ce temps, elle commença à se resserrer. Vers la huitième semaine , le malade commença à rendre , par les voies naturelles , d'abord une certaine quantité de mucus y et ensuite des ma- tières fécales. Ces évacuations devinrent de plus en plus abondantes, la plaie continua à se resser- rer , et elle finit par se cicatriser complètement. Après sa guérison le malade ne fut pas même sujet à des coliques. A ces observations il seroit facile d'en ajou- ter un grand nombre d'autres combien d'indi- vidus ont conservé leur anus contre nature tant qu'ils ont été soumis à une diète rigoureuse , qui^ après leur sortie de l'hôpital, ayant repris l'exerccie de leur profession et l'usage d'une nour- riture abondante, ont commencé dès lors à rendre les matières fécales par les voies naturelles, et enfin ont guéri complètement , sans le secours do l'art , de la plus dégoûtante des infirmités ! §. XVIII. JD es précautions qu'exige la guérison de l'anus contre nature. Le traitement de l'anus contre nature exige, de la part du chirurgien , beaucoup de circons- pection et de prudence • car , s'il est bien reconnu qu'un resserrement trop prompt de la plaie expose ô86 DES HERNIES le malade à des coliques fréquentes, et quelquefois Tricrtelles, il n'est pas moins vrai que, lorsque toutes les circonstances sont favorables pour per- mettre une guérison complète, entretenir plus long-temps la fistule stercoraire , seroit prolonger, sans nécessité, une infirmité fâcheuse, qui peut seule rendre un homme malheureux pour le reste de ses sipnps qiiî jours. Si donc, après avoir prescrit pendant rjln- îndiqiimr le . . • i i i rétablisse- sicurs semamcs une nourriture abondante et de mevî f^^ '-^ fj^cile diiestion, Tusa'^e non interrompu des clys- du canal in- tères uu peu stimulaiis, et quelqucs iéi/ers puriiratifs de temps en temps, on voit les matières iecaies re- prendre graduellement les voies naturelles, et aban- donner peu à peu la fistule, sans que le malade éprouve de coliques fréquentes ou très- vives ^ on aura tout lieu de croire que la base de V entonnoir memhraneuœ y formé par les restes à^^x col du sac berniaire, est assez dilatée pour permettre une libre communication entre les deux orifices de Tin* lesiiu divisé. Alors on pourra, sans danger, laisser fermer la plaie extérieure mais on ne doit jamais faire aucune compression sur la fistule, pour en accélérer la guérison. L'expérience m'a appris que les malades ne peuvent supporter cette pression , quelque modérée qu'elle soit , attendu qu'eu poussant d'avant en arrière l'orifice extérieure de la fistule, on rétrécit la base de X en- tonnoir membraneux y c'est-à-dire de la cavité intermédiaire aux deux orifices de l'intestin. On sait d'ailleurs que, dans les terminaisons les plus heureuses de lanus contre nature, quelque soin qu'on prenne pour obtenir une cicatrice parfaite. AVEC GANGRENE. 287 îl reste presque toujours^ pendant plnsieurs an- nées, un très -petit orifice fistuleux, d'où suinte, par intervalle , une gouttelette de matières fécales, ce qui n'est pas même une incommodité pour le ma- lade. En réfléchissant sur l'utilité de ce petit émonc- toire que la nature se ménage presque toujours , je n'hésite point d'avancer que, lors même que toutes les circonstances peuvent faire espérer une guéri- son parfaite, il ne convient pas de laisser fermer complètement le petit trou fistuleux qui reste au centre de la cicatrice de l'anus contre nature. On ne pourroit le laisser fermer sans danger que long- temps après que les matières fécales ont com- mencé à sortir exclusivement par les voies natu- relles. Mais, même dans ce dernier cas, je croîs qu'il est toujours prudent d'entretenir une petite ouverture, au moyen d'une bougie de gomme élastique très-mince, et d'une longueur conve- nable pour qu'elle n'incommode point le malade cette bougie, qu'on peut mettre et retirer à volonté, seroit d'un grand secours, si, par accident , des matières fécales , mal digérées , venoient à encroraer la petite cavité intermédiaire aux deux orifices de l'intestin divisé, ce qui ne manqueroit pas de dé- terminer les symptômes de l'étranglement. Si , malgré un régime convenable et l'emploi sa- Des cas u renversement de l'intestin dans l'anus contre nature. Cette fâcheuse complication peut avoir lieu non- seulement lorsque les matières fécales sortent entiè- rement par l'anus artificiel^ mais encore lorsqu'une partie de leur excrétion se fait par les voies natu- relles l'histoire suivante en est une preuve. Dominique Paoli ^ âgé de vingt-cinq ans -, fut Observa- opéré par moi d'une hernie scrotale du côté gauche , cuHeFe'^a'cé étranglée , et déjà gangrenée. Dès que j'eus incisé ^"i^^' Tanse d'intestin grêle sphacelée , après avoir fait cesser l'étranglement , il sortit par la plaie une grande quantité de matières fécales liquides, mêlées de plusieurs vers ascarides lombricoïdes , ce qui soulagea beaucoup le malade. Bientôt la nature opéra la séparation des parties gangrenées; les deux orifices de l'intestin divisé et le col du sac herniaire ne tardèrent pas de remonter au-delà de l'anneau, et tout alla chaque jour de mieux en mieux. Au bout de [uelques semaines, les ma- tières fécales reprirent leur cours naturel ,• la plaie se resserra j et il ne resta plus, au centre de la cicatrice , qu'une très-petite ouverture , d'où l'on voyoit suinter de temps en temps quelques gouttelettes de matières fécales jaunes. C'est dans cet état que le malade sortit de l'hôpital. Sa guérison se soutint assez bien durant trois années, puisqu'il supporta les travaux de la campagne et l'usage d'une nourriture grossière, sans éprouver de dou* leurs de ventre considérables, ni aucun dérange- ment notable des excrétions alviues. Après ce ï9 ^go I>ES HERNIES temps, il fut pris jd'iine forte toux qui le fatigua contiiîuellement pendant plusieurs mois , en même temps la petite ouverture du centre de la cicatrice commença à s'élargir, et à donner issue à une quan- tité de matières fécales plus considérable qu'aupa- ravant ; bientôt elle fut surmontée d'un petit tu- bercule rouge, qui peu à peu se développa jus- qu'au point de former une tumeur longue de deux pouces et demi , jtt d'une largeur égale à celle de l'intestin grêle. A mesure quc^cette tumeur rouge devenoit plus volumineuse et plus saillante , les selles étoient de plus en plus rares , et enfin elles se supprimèrent totalement alors le malade^ revint à l'hônital. Je fis rentrer sans difficulté toute la portion d'intestin renversée ; je portai ensuite dans le trajet fistuleux un bourdon net de toile , de l'épaisseur du doigt , et d'un pouce et deiTii de longueur , que je dirigeai vers le flanc gauclîe. Quelques heures après, je ne fus pas peu surpris d'apprendre que le malade avoit eu plu- sieurs déjections alvines pailles voies naturelles, sans douleurs de ventre bien remarquables, mal- gré la p; é-ence du bourdonnet dans la fistule. Je continuai l'usage du même moyen pendant une semaine, aTrès laquelle je substituai au bourdon- net une simple boulette de charpie, appliquée lé- gèrement sur l'orifice de la fistule, dans l'espé- rance que cette plaie , abandonnée à elle-même, se resserreroit de nouveau , et que le renversement de l'intestin n'auroit plus lieu ; mais il en arriva tout autrement. Quoique le malade gardât le lit, qu'il prît tous les jours trois ou quatre clystères, tantôt ÀVEt GAKi&KÉKE, 291 émoUïens tantôt un peu irritaDS^, et de temps à autre un léger purgatif, qiioiqiril ne fut plus tourmenté par la toux, la fislule ne se resserra point, les selles devinrent de plus en plus rares , et l'intestin se renversa de nouveau. Après en i^xoyen avoir fait la réduction , j'eus recours une se- pieyenk conde fois , pour le contenir, a 1 introducuon d un gros bourdonnet , long d'un pouce et un quart ; et aussitôt les matières fécales reprirent leur cours naturel , ou du moins il n'en sortit plus que fort peu par la plaie. Dès lors je reconnus qu'il étoit in- dispensable, pour ce malade, de porter coutinuelle- ment le bourdonnet, puisque c'étoit le seul moyen de s'opposer au renversement de l'intestin , et dô détourner les matières fécaks de la fistule, en les dirigeant vers le rectum. J'ai essayé, à cette occasion, plusieurs instru- mens qui m'avoient semblé devoir être très-com- modes pour maintenir le bourdonnet j mais le malade n'a pu en supporter aucun lorsqu'il étoit debout ou qu'il marchoit, il en étoit toujours in- commodé , quoiqu'ils ne produisissent qu'une pression modérée. Le moyen qui a le mieux réusst €St une compresse soutenue par un bandage en T. A l'aide de ce simple appareil, le jeune homme dont je viens de parler continue de porter , depuis deixans, un bourdonnet dans la fistule, ce qui ne l'empêche point de vaquer à ses affaires. Il résulte de ce fait, i^. que le renversement de l'intestin peut avoir lieu, quoique les deux oriiices de l'intestin divisé communiquent librement en- semble par l'intermède de V entonnoir membra^ 291 DES HERNIES néux; 2". que le même accident peut arriver plu- sieurs années après la guérison de Tanus artificiel, lorsqu'il ne reste plus qu'un petit trou fistuleux au centre de la cicatrice j 3''. que, dans le cas où le renversement de l'intestin a lieu après que la continuité du canal intestinal est bien rétablie, il stiffit d'opérer la réduction de cette portion ren- versée, et delà maintenir réduite au moyen d'une grosse tente de charpie ou de linge, pour que les matières fécales reprennent leur cours naturel; 4**. qu'après la réduction de l'intestin renversé, si la fistule n'a aucune disposition à se resserrer , €t que le renversement se reproduise, le seul parti qui reste à prendre c'est de tenir constamment une tente à l'intérieur delà fistule, au moyen du bandage indiqué ci-dessus. §. XX. De V engorgement de la cavité inter^ Tnédîaire aux deux orifices de V intestin divisé. Soit que l'anus artificiel se resserre trop promp- tement, soit que des alimens mal digérés ou des vers engorgent la petite cavité demi- circulaire qui met en communication les deux orifices 'de l'intestin , le malade retombe dans les mêmes tour- mens qu'il éprouva autrefois, lorsque sa hernie s'étrangla il est pris de vives douleurs aux envi- rons de la fistule stercoraire, de tension doulou- reuse du ventre , de vomissemens et de hoquet , avec prostration des forces et irrégularité du pouls; s'il n'est promptement secouru , il ne tarde pas de AVEC GANGRENE. 293 périr par FefTet de la rupture de Fintestin et de rcpaucliemenl des matières fécales dans le ventre. La rupture se fait toujours dans la partie supé- rieure de l'intestin qui se trouve distendue par les matières fécales , et plus particulièrement au- près de l'adhérence de cette même partie, avec la base de F entonnoir membraneux. Je suis con- Moyens de vaincu, par l'expérience, que , le plus souvent , ^^"11^]^^^^* dans ces malheureuses circonstances, on perd un ^^"'^^^•^* temps précieux à administrer des remèdes , qui sont tous inutiles , à l'exception des lavemens réi- térés. Les purgatifs scroient sans doute , de tous les médicaraens , ceux dont on devroit attendre les plus heureux effets ^ si, dans tous les cas de cette espèce, on pouvoit savoir, avec quelque cer- titude , quel est le degré de résistance que les ma- tières fécales éprouvent dans leur passage à travers la cavité de V entonnoir membraneux ; mais c'est précisément ce qu'on ignore. De-là vient que, le plus souvent, lorsqu'on fait prendre un purgatif, il est rejeté par la bouche, et que d'autres fois, ^ loin de provoquer la sortie des matières fécales par les voies naturelles ou par la fistule, il contri- bue plutôt à accélérer la rupture de l'intestin et Fépanchement de ces matières dans le ventre. Le seul moyen de sauver le malade d'un danger aussi pressant, est d'ouvrir le plutôt possible une issue aux matières fécales. Si la fistule n'est pas 1*. Diîafer extrêmement rétrécie , et qu'elle puisse encore xxTvlv^^ admettre une petite plume à écrire, on doit j in- troduire avec précaution un tuyau de gomme élastique , et le faire pénétrer jusque dans le bout 294 ^^S REUNIES Supérieur de rintesliu, ce qui n'est pas difficile ^ car le tiijaii se dirige presque spontauénienl de ce cote par ce moyen on donne issue à une grande quan- tité de matières fécales liquides, et il survient une prom^le diminulion de tous les symptômes. En-^ suite on dilate la fistule avec l'éponge préparée, et on la tient à ce degré de dilatation par le moyen d'un, gros bourdon net de linge ou de charpie, jus- qu'à ce que les substances mal digérées ou les vers qui engorgent la cavité de \ entonnoir membra- neux , aient été complètement évacués. s^», Penciie Si , lorsqueles symptômes de l'étranglement sont sa"onsueur P^^'^^^ ^^ P''"^ ^^^^ degré d'iutensité, la ilstule est le trajet ils- déjà resscrrée an poiut de permettre à peine l'intro- duction d'une sonde cannelée , il ne reste d'autre parii à prendre que d'inciser, sur cet instrument, le trajet fistule ux dans toute sa longueur, jusques à la petite cavité formée par la base de \ entonnoir membraneux ', ensuite, si les matières fécales ne sortent pas encore librement , on peut employer le tuyau de gomme élastique, et les autres moyens propres à opérer la dilatation. L'incision du trajet iistuleux n'est pas dangereuse, pourvu qu'elle soit faite par une main exercée. Il n'est pas nécessaire qu^elle soit très-profonde , attendu que la cicatrice extéf ieure n'est pas ordinairement à une grande dis- tance de \ entonnoir membraneux, et que la petite ouverture qui se trouve toujours dans son centre, conduit la sonde précisément à l'endroit où soni ar- rêtées les matières fécales. Cette espèce de rastroto- True est bien différente, soit par son objet soit par son exécution ; de celle qu'on a autrefois proposée; I AVEC GANGRÈNE. îgS c'est la seule qui mérite d'être comptée parmi les opérations de la chirurgie, parce qu'elle est fondée sur des principes solides, et parce que son exécution est aussi sûre que facile. Elle a été pratiquée avec succès par M. Renaud i , dans un cas qu'il me paroît utile de rapporter ici. Un homme , âgé de vingt-cinq ans, avoit, depuis trois ans , une hernie inguinale du côté gauche , qui s'étrangla tout à coup, dans le mois de sep- tembre 1772 , et qui fut dès lors accompagnée des symptômes les plus violens. M. Renaud ne fut ap- pelé que le troisième jour après l'accident. Il trouva le malade dans un état de prostration ex- trême, ayant le pouls petit, cohvulsif ^ un hoquet fréquent , des vomissemens de matières fécales y enfin tous les signes d'une mort prochaine, ce qui le détermina à entreprendre de suite l'opération . Il mit à découvert une anse d'intestin longue de six à sept pouces , et une portion d'épiploon qui paroissoit prête à se gangrener, et qu'il excisa sur-le-champ sans en faire la ligature. Deux heures après la réduc- tion des viscères et l'application de l'appareil , le malade eut une selle il éprouva encore néanmoins quelques douleurs de ventre qui disparurent le lendemain, par l'effet d'un léger purgatif. Le quin- zième jour après l'opération, tout paroissant dans le meilleur état, il survint tout à coup des co- liques assez vives j à la levée de l'appareil , on trouva la plaie couverte de matières fécales, parmi lesquelles étoient deux vers. M. prescrivit i Journal de médecine y jum 1787 , pag. 547» 996 DES HERNIES une boisson antlielmentique, el un lavement de deux en deux jours. Le vingt-troisième jour après la sortie des matières fécales, la plaie étoit déjà con- sidérablement rétrécie. Le vingt-sixième, un purga- tif détermina plusieurs selles ; et dès ce moment les déjections alvines reprirent leur cours naturel. Le trentième jour la plaie se trouva cicatrisée. Un mois après cette guérison apparente , les selles re- devinrent rares et difficiles, et il se forma dans faîne droite, au dessus de la cicatrice, une petite tuméfac- îion douloureuse, dont M. Renaud reconnut bien- tôt la véritable nature. Après avoir employé sans succès les saignées, les cataplasmes et les lavemens, il se détermina à inciser cette tumeur, afin d^ouvrir une issue aux matières fécales arrêtées dans l'intes- tin, au-dessus de la cicatrice. L'opération étoit d'au- tant plus urgente, que déjà les vomissemensavoient reparu; le pouls étoit petit , et une sueur froide couvroit toute la surface du corps. Après l'incisiou de la cicatrice et de la portion correspondante des muscles abdominaux, à l'instant où la peinte du bistouri pénétra, dans l'intestin engorgé ^oa plutôt dans la cavité intermédiaire aux deuoo orifices de Vintestin divisé^ , les matières fécales jaillirent avec tant d'abondance et de force, qu'elles éteignirent une chandelle, et que l'opérateur en fut, pour ainsi dire, couvert de la tête aux pieds. L'ou- verture de l'intestin , c'est-à-dire de l' entonnoir Tnemhraneux formé par les restes du col du sac Jierniaire , ayant été assez dilatée pour permettre l'introduction du doigt, on parvint à en extraire lin j boule dç féça^les durcies ; de la gro5- AVEC GANGRÈNE. 297 seiir d'une noix, au centre de laquelle on trouva un noyau de prune et plusieurs pépins de pommes cuites. Deux jours après cette opération, on prescrivit un purgatif qui détermina d'abondantes évacuations , par la plaie seulement. Le sixième jour, les déjections alvines commencèrent à re- prendre leur cours naturel , et à sortir en moindre quantité par la plaie un second purgatif augmenta encore leur direction vers le rectum. Il ne survint plus d'accident, et, le vingt unième jour, la plaie fut complètement cicatrisée. §. XXI. Ds rinfiltratloTi des matières fécales ^ et des Jîstules stercoraires qui se for/nent aux environs de Vanus arîijiciel. Un autre accident qui peut résulter du resser- l*ement prématuré de l'anus artificiel, c'est Finfll- traiion des matières fécales entre les aponévroses des muscles de l'abdomen , et particulièrement entre l'aponévrose de Xoblique externe et les tégumens de Faîne. Il en résulte nécessairement ' des abcès et de nombreuses fistules stercoraires, qui, s'ouvrant aux environs des régions inguinale et iliaque , produisent une abondante suppuration , minent les forces du malade, et finissent par le conduire au tombeau, comme le prouve FoiDser- vation suivante. François Ferraria , âgé de vingt ans , étoit in~ ^, , commode d'une hernie inguinale congénitale du t'O'^F^^'^- côté droit, qui s'étrangla et se gangrena. A Foii-^'^^^' ' verture du sac herniaire, on trouva une portion d'épiploon dont on fit Fexcision au voisinage de sgB DES HEENIES l'aniieaii ^ et une anse d'intestin grêle livide^ mais non encore gangrenée, qui fut replacée dans le ventre aussitôt le hoquet et le vomissement ces- sèrent. Deux heures après l'opération, le malade eut plusieurs déjections alvines noires et très- fétides. Dans la nuit du troisième jour, ces éva- cuations se supprimèrent, elle ventre se gonfla. Le joiu^ suivant, la portion d'intestin livide , qui avoit été repoussée derrière l'anneau , s'ouvrit spontané- ment ; et quoiqu'on n'eût point passé de fd à tra- vers le mésentère pour l'empêcher de s'éloigner , il sortit par la plaie une grande quantité de ma- tières fécales, parmi lesquelles on trouva un gros Ter ascaride lombricoï-ie . Tout alla bien jus- qu'au vingtième jour après l'opération, et la plaie faisoit de grands progrès vers la guérison. Mais à cette époque la sortie des matières fécales par les voies naturelles fut plus rare et plus difficile ; le ventre devint douloureux , et il se forma auprès de la crête de l'os des iles un abcès, dont l'ouver- ture donna issue à des matières fécales mêlées de pus. Peu de temps après, un nouveau gonflement douloureux se manifesta un peu au-dessus du pu- bis en le comprimant, on faisoit sortir du pus et des matières fécales par la fistule stercoraire située au-dessus. Des alimens de mauvaise qualité dont le malade fit usage, arrêtèrent complètement les évacuations alvines ; alors il se forma au - dessus du pubis un troisième abcès qui donna lien à une troisième fistule stercoraire. Entre cette dernière et les précédentes , on vit s'élever successivement plusieurs petites tumeurs semblables à des fa-* AVEC GANGRÈNE. ^^99 rondes , qui^ s'étant gangrenées à leur tour , dou- nèrent issue à une grande quanîité de matières fécales , dans lesquelles on distinguoit des pépins de poires. Malgré un bon régime et l'usage non interrompu des remèdes fortilîans^ le malade s'af- foiblit de plus en plus , et tomba dans le marasme. Il fut pris d'une lièvre très vive ^ accompagnée de frissons et de douleurs intolérables au trocbanter droit j enfin , il mourut après quatre mois de souf- frances continuelles. A l'ouverture de son corps, je trouvai que les deux orifices deFîntestin, dis- posés parallèlement entr'eux, étoient entourés par les restes du col du sac herniaire, qui formoient une sorte ^ entonno'u^ inemhraneux , dont la base étoit courte et peu spacieuse , et dont le sommet , corres- pondant sous les tégumens de l'aine , s'ouvroit dans une cavité noirâtre, assez grande pour contenir une noix. De cette dernière cavité naissoient autant de canaux qu'il j avoit d'ouvertures fistuleuses dans les régions inguinale et iliaque. Il étoit facile de voir, chez ce sujet, pourquoi ^^^^^^^ les matières fécales avoient trouvé plus de facilité s"^; le fait a sortir par la plaie qu a reprendre leur cours na- turel c'est que la rétraction du col du sac her- niaire ayant été fort peu considérable , la base de ï entonnoir mejnhraneuoc n'avoit pu acquérir assez d'ampleur pour transmettre toutes les ma- tières fécales du bout supérieur dans le bout infé- rieur de l'intestin. Dans cet état des choses , la plaie s'étant resserrée très-promptement , il dé^ voit nécessairement en résulter la rupture du bout supérieur de l'intestin au-dessus de Xentomioir ons 3oo DES HERNIES membraneux^ ou rinfiltration des matières fécales entre les aponévroses des muscles abdominaux et les tégumens de Taîne c'est précisément ce der- nier accident qui arriva. Le chirurgien auroit pu j remédier, si, dès l'apparition du premier abcès stercoraire, il se fût hâté de dilater l'anus contre nature , soit avec l'instrument tranchant , soit avec l'éponge préparée, ou par ces deux moyens réunis. C'est une précaution qu'on ne doit jamais omettre toutes les fois qu'il se forme un abcès aux environs de l'anus contre nature, lorsque, d'ail- leurs, le resserrement trop prompt de la plaie , la rareté des évacuations alvines et la tension du ventre, ne permettent pas de douter que cet abcès ne soit formé par les matières fécales. §. XXII. Des dijférens moyens qui ont été pro^ posés pour réunir un intestin divisé. Maintenant , si nous comparons l'opération de Ramdhor i avec les procédés simples et efficaces que la nature emploie pour rétablir la continuité du canal intestinal, à la sui te des hernies gangrenées, nous serons forcés de convenir que sur ce point, comme sur beaucoup d'autres , l'art est reste' fort au-dessous de la nature, î». Dti Et d'abord , l'invagination de l'intestin est im- proceac de ppai^ic^ye Jaus un £rrand nombre de cas de hernies gangrenées ., à cause des adhérences que la portion saine de l'intestin a contractées avec le col du saQ herniaire, pendant la période inflammatoire de l'é- i Moebius , Obs. rocd. misceîlan. obs. \¥III. AVEC GANGRÈNE. 3oi tranglenient. En second lieu , il est fort rare qu'on puisse, sans inconvénient, tirer hors du ventre une portion assez considérable du canal intestinal, pour introduire, ^vec toutes les précautions requises, le bout supérieur dans l'inférieur on ne peut le faire sans manier long-temps et d'un emanière plus ou moins rude l'intestin déjà irrité , ce qui , joint aux piqûres de l'aiguille et aux tiraiilemens produits par les fds , est une cause plus que suffisante pour déterminer une inflammation mortelle. Le danger 2.Desan- trcs espèces sera encore bien plus grand si, d'après les expé- de sutuie. riences des chirurgiens modernes, on coud les deux extrémités de l'intestin sur un morceau de trachée- artère de veau i, ou sur un petit cylindre creux fait avec du suif, de la colle de poisson , une carte roulée et vernissée, ou toute autre substance. Quel que soit le corps étranger qu'on introduise à l'in- térieur de l'intestin , il peut, en gênant le cours des matières fécales, dé terminer des accidens inflamma- toires violens, et faire périr le malade dans les tour- mens les plus affreux 2. Les journaux litté- raires parient de quelques expériences qui ont été '♦ L'introduction d'un morceau de trachée -artère dans IHntestin ne devroitpas, ce me semble , être comprise dans l'énumération des procédés modernes , puisque c'est le moyen qui a été proposé le plus anciennement pour réunir les plaies du canal intestinal c'est celui qu'on attribue aux quatre maîtres qui viv oient sur la fin du treizième siècle , par conséquent bien long-temps avant Piamdhor. Note du Traducteur. {ol Annales de liltérat. médicale étrangère, avril i8og, pag- 326. Zo^ DES HERIS'IES faites sur des cbiens par les doctetirs Thomson d'Edimbourg , et Smith de Philadelphie y pour prouver que les deux extrémités d'un intestin di- visé peuvent être réunies par une suture, et re- placées ensuite dans le ventre sans aucun danger pour la vie de l'animal i. On ajoute qu'il n'est pas à craindre que les ligatures , en se détachant , tombent dans la cavité abdominale , mais que , par une de ces opérations delà nature qu'on ne sau- ^roit expliquer, les fds sont rendus avec les ma- tières fécales, après la guérison. Au reste, on ne dit point de quelle manière les sutures ont été faites, et comment on est parvenu à rapprocher exactement l'un de l'autre les orifices de l'intestin divisé, ce qui est très-difficile , particulièrement sur les chiens. De quelque manière qu'on s'y prenne, je doute fort qu'il oit possible de réunir, par une suture , les extrémités d'un inlestiu divisé par la gangrène dans une hernie , ou du moins de le faire avec quelque probabilité de succès. De telles expériences , lors même qu'elles réussissent le mieux , prouvent seulement qu'on peut faire avec succès, sur les animaux, des opérations quiseroient le plr=s souvent inutiles ou mortelles chez l'homme. On voit, au contraire, tous les jours, dans les circonstances que je viens de supposer , la nature rétablir la continuité du canal intestinal par des moyens aussi simples que doux. Elle se prépare , pour ainsi dire , à ce travail ^ avant que la i f^oyez aussi les expériences failes à ce sujet par M. Boyer. Mém. de la soc. de médec de Paris , tom. I. ~ kVEC 3o3 gangrène se déclare , en faisant naître des adhé- rences entre Tintestin étranglé et le col du sac herniaire. Après la séparation des parties gangre- nées , elle fait rentrer dans le ventre les extrémités de l'intestin divisé , et avec les restes du sac her- niaire, elle forme une sorte d'entonnoir qui sert, dans les premiers temps , à diriger les matières fé- cales au-dehors, et dans la suite à les transmettre del'oriilce supérieur de l'intestin dans l'inférieur, en leur faisant décrire , d'avant en arrière, un pe- tit trajet demi-circulaire. Pour deux ou trois exemples de réussite complète de l'opération de Ramdhor, on pourroit citer aujourd'hui une mul- titude presqu'innombrabîe de guérisons opé- rées par les seules forces de la nature aussi , dans l'état actuel de la science , devons-nous féliciter le$ malades qui , dans ces circonstances malheureuses, tombent entre les mains de chirurgiens incapables d'entreprendre une opération , et peu empressés d'obtenir la cicatrisation de la plaie. On croira peut-être que l'opération de doit être mieux indiquée dans certains cas de plaie pénétrante de l'abdomen , par exemple lorsque l'intestin a été complètement divisé par l'instru- ment vulnérant, ou par la gangrène qui résulte de sa trop longue exposition au contact de l'air. En vérité, il seroit bien à souhaiter qu'une opéra tioii quelconque pût offrir quelque ressource dans ces circonstances , d'autant plus malheureuses qu'elles ne laissent pas à la nature les moyens de rétablie la continuité du canal intestinal, comme à la suite des hernies gangrenées. Mais je doute qu'en pa- ao4 I>ÈS HERNIES reils cas , Topération de Ramdhor offrit beaucoup de probabilité de succès car la section complète de Fintestin est presque toujours le résultat d'uc^fi plaie énorme qui^ ayant intéressé plusieurs vis- cères^ ne laisse que peu ou point d'espérance de sauver la vie du malade. Si Ton suppose que Fintes- tin n'a point été divisé par l'instrument vulnérant ^ mais au'il est sorti par la plaie , et qu'il a été frappé de gangrène par suite de son exposition au contact de Fair ^ il faut observer que , dans ce- cas y il aura contracté des adhérences avec les lèvres de la plaie , même avant la séparation de la partie gangrenée j conséquemment on ne pourra le tirer assez hors du ventre pour pratiquer Vinva-' gination entreprendre alors cette opération , seroit faire courir au malade des chances bien plus terribles que celle d'un anus contre nature incurable. §. XXIIL Dzi traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésion de l'intestin. C'est peu d'avoir prouvé que l'opération dô Eamdhor est impraticable lorsque Fintestin a été complètement divisé je vais encore plus loin , et je ne crains point d'affirmer que , dans tous les cas de plaie pénétrante de l'abdomen avec lésion de Fintestin , soit que ce canal ait été ouvert en long ou en travers , la suture est toujours une opération non -seulement inutile , mais en- core dangereuse et mortelle. En effet , de quelque manière qu'on la pratique , on ne peut éviter les graves accidens qui doivent résulter des piqûres , AVEC GANGRÈNE. 3o5 quoique peu nombreuses , et du passage des fils à travers les tuniques de Tintestin , orgaue doué d'une sensibilité exquise , dont l'enveloppe exté- rieure est très - disposée à s'enflammer , et à com- muniquer promptement l'inflammation à tous les autres viscères abdominaux. Une expérience de plusieurs siècles a malheureusement prouvé que, dans le plus grand nombre des cas où la suture de l'intestin a été pratiquée à l'occasion d'une plaie pénétrante de l'abdomen, les malades sont morts dans les plus affreux tourmens si quelqu es u us- ent échappés aux dangers de cette opération, c'est que chez eux les points de suture s'étant promp- tement déchirés , les fils ont été entraint^s au-de- îiors par les matières fécales, qui ont continué à sortir par la plaie jusqu'à sa cicatrisation complète. Tous les chirurgiens versés dans la pratique , et P^^ P^^î^* ceux particulièrement qui se trouvent dans les testïn. grands hôpitaux , ont vu plusieurs fois des plaies de la région iliaque droite ou gauche , avec ouverture du gros intestin. Or , dans ces cas , ils ont pu observer qu'après la cessation des symptômes in- flammatoires locaux et généraux , la plaie donne encore issue , pendant un certain temps, aux. matières fécales , mais qu'ensuite elle se res- serre, et que les déjections alvines reprennent peu à peu leur cours naturel. Ces plaies guéris- sent presque toujours complètement , parce que ^. d'une part l'adhérence du gros intestin aux parois de l'abdomen s'oppose à lépancheinent des ma- tières fécales dans la cavité péritonéale , et de l'autre l'ampleur de ce même intestin fait que 20 3o6 DES HERNIES les matières fécales trouvent toujours un passage facile , malgré le resserrement progressif, et quel- quefois assez prompt, de l'ouverture extérieure. Comparai- D'après cela, si, dans le cas de plaie péné- piaies avec trante de l'abdomen avec lésion de l'intestin grêle , î'f fest?!! ^^ ^^^^^ ^^ pouvoir du chirurgien , comme il l'est grêle. en effet , de replacer l'intestin dans le ventre de telle manière que son ouverture correspondit exactement à la plaie des parois abdominales , il est hors de doute que la portion d'intestin bles- sée contracteroit bientôt des adhérences avec le péritoine qui revêt les environs de l'orifice interne de la plaie des parois abdominales conséquem- ment les matières fécales sortiroient avec facilité par la plaie extérieure , et enfin , au bout d'un certain temps , il arriveroit , comme dans les plaies du gros intestin , que l'anus contre nature se res- serrant progressivement , les déjections alvines reprend roient tout à fait leur cours naturel. L'étroi- tesse de l'intestin grêle n'opposeroit pas un obstacle insurmontable au passage des matières fécales, attendu qu'elles sont , d'ordinaire , assez fluides dans cette partie du canal intestinal j et d'ailleurs, n'est-il pas prouvé par l'expérience qu'elles repren- nent leur cours naturel après la guérison des anus contre nature , lors même que la gangrène a dé- truit une anse considérable de l'intestin grêle , et que les deux extrémités forment par leur réu- nion un angle très-aigu ? Dans tous les cas , le ma- lade conserveroit la vie ; et le pire de tout ce qui pourvoit lui arriver seroit d'avoir, pour le reste de ses jours , une fistule stercoraire. AVEC GANGRENE. .^o^ Fort dé ces principes ^ qui se déduisent natiirei- Possibîiité îement de la comparaison des plaies du eros intes- '^^ gi^em- o CfS clcrniè* tin avec celles de Fintestin grêle, j'admets, sans i es sans su- liésiter , la possibilité de guérir ces dernières sans ^^^^' avoir recours à la suture. Il ne me seroit pas dif- ficile de citer des exemples de pareilles guérisons j'en ai vu un , entr'autres , tout récemment , qui mérite de trouver place ici. L'intestin grêle fai- sant saillie au-dehors , par une plaie pénétrante de Tabdomen , un chirurgien de campagne le perça en se servant maladroitement de la pointe d'un fuseau pour le faire rentrer dans le ventre. Ce- • pendant les matières fécales ne s'épanchèrent point dans la cavité péritonéale , mais elles sortirent pendant long - temps par la plaie ; et l'ouverture de l'intestin correspondit toujours parfaitement à celle des parois abdominales , quoiqu'on n'eût point employé de suture , ni de fil passé à tra- vers le mésentère , pour l'assujétir dans cet en-» droit. Dans la suite , les matières fécales reprirent peu à peu leur cours naturel; en même temps la plaie se rétrécit graduellement, et elle finit par se cicatriser. Le jeune homme qui est le sujet de cette observation, jouit aujourd'hui d'une très-bonne santé ^ il n'éprouve aucune incommodité qui puisse faire soupçonner un obstacle dans le cours des ma- tières fécales. La pression continuelle exercée par les muscles abdominaux et le diaphragme sur tous les vis- cères, fait que l'intestin ouvert, au lieu de s'éloi- gner de la plaie extérieure , tend au contraire à s'y introduire , et à contracter des adhérences avec 20. 3oB BES HERNIES ses i cependant un chirurgien trop timide n'osoit se confier entièrement , sur ce point ^ à la sage prévoyance de la nature^ il pourroit sans in- convénient, je pense, passer un fil à travers le mé- sentère , derrière la portion d'intestin ouverte, comme on le fait ordinairement, et sans nécessité, dans les cas de hernies gangrenées. Quarante-huit heures , ou envirqp , suffisent pour que l'intestin contracte des adhérences , par l'intermède du pé- ritoine , avec les lèvres internes de la plaie ce temps écoulé , l'anse de fil qu'on a passée à travers le mésentère , devient complètement inutile ; on peut la retirer sans craindre l'épancheraent des matières fécales dans le ventre. En même temps on ne doit négliger aucun des remèdes, tant internes qu'externes , qui peuvent calmer les douleurs , modérer l'énergie de la circulation , et réduire l'in- flammation au degré nécessaire pour former l'ad- hérence. Il faut, de plus , entretenir l'ouverture de la plaie extérieure avec les mêmes précautions et d'après les mêmes indications que nous avons fait connoître , en parlant du traitement de l'anus contre nature. Le but principal de ces précautions est de faire en sorte que la plaie ne se resserre qu'en proportion de la quantité des selles , et de la faci- lité du passage des matières fécales dans ,1a partie inférieure du canal intestinal. Compa- C'est ici le lieu de faire observer que la conduite raison des ^q chirurgien , dans le traitement des plaies péné- plaiespéné- i i» i i i' • i t -ai trantes de traiitcs de 1 abdomeu avec lésion de 1 intestin grele, ivec cdfès doit être tout à fait opposée à celle qu'il convient de de la poi- tenir dans le trailement des plaies pénétrantes de la trine. AVEC GANGRENE. 309 poitrine avec lésion du poumon. Dans celles-ci , la physiologie, d'accord avec l'expérience , nous en- seigne qu'il ne faut rien négliger pour obtenir la réunion immédiate de la plaie , comme on le dit , par première intention t en ayant soin de mo- dérer Fénergie de la circulation par des saignées réitérées, et . par tous les remèdes anliphlogis- tiques , afin de prévenir ou de modérer , autant que possible 5 Thémorrhagie interne. Si, malgré tous ces moyens , le sang s'épanche entre la plèvre €t le poumon , il comprime également tous les points de ce viscère , s'oppose à ses mouvemens , €t par-là contribue à arrêter l'hémorrliagie. Après la cicatrisation de la plaie du poumon , si le sang épanché n'est pas en trop grande quantité , il est repris peu à peu par les vaisseaux absorbans dans le cas contraire, il forme une tumeur sous la cicatrice extérieure, et se fait jour au-dehorsijOU bien enfin on est obligé d'en venir à faire une con- tr'ouverture à la partie inférieure delà poitrine. On se conduit d'une toute autre manière lors- qu'on a à traiter une plaie pénétrante de l'abdo- men, avec issue et lésion de l'intestin j car, dans ce cas , la principale indication , celle d'où dépend le saint du malade, consiste à entretenir ouverte la plaie extérieure , afin que les matières fécales trouvent une issue facile bientôt l'intestin ouvert contractant des adhérences avec les lèvres internes 1 Discours sur les principales maladies observées à l'Hô- tel-Dieu de Lyon , pendant neuf années , etc. j par M. Petit, pag- 29g. 3iQ DES KERNIES de la plaie de rabdomen, on n'a plus à craindre l'épanchement de ces matières dans la cavité pé- ritonéale. Ensuite , à mesure que les déjections alvines reprennent leur cours naturel, on permet à la plaie extérieure de se rétrécir et de se fermer complètement. §. XXIV. De la rupture de V intestin dans la hernie. Je terminerai ce mémoire par rapporter l'ob- servation d'une hernie inguinale , dans laquelle l'intestin se rompit sans autre cause qu'un violent efFort i. Cet accident^ que je regarde comme très-rare j fut d'ailleurs accompagné de plusieurs circonstances très-remarquables, et qu'il m'a paru utile de faire connoître. c^servation Un soldat de la légion Italienne , nommé Pi- ^ ziani ^ âge de vingt-six ans , en tirant avec beau- coup d'efforts la chaîne du pont-levis de la forte- resse de Lougone , sentit reparoître une herniç inguinale du côté droit qu il avoit eue dans son enfance , et de laquelle il se croyoit guéri depuia plusieurs années. L'accident arriva le soir y et le malade ne fut transporté à l'hôpital que le lende- main matin. Le scrotum étoit alors excessive- ment distendu , et son poids ne laissoit aucun doute sur la nature des parties qu'il renfermoit. Cependant 1^ régularité de sa surface ^^ çt un cer- tain son qu'il rendoit eu le percutant légèrement, '> - • ' ! ' . ' r*. ' i CeUe observation m'a été communiquée par M. Lavé-s yme , cliirurgien-majoF des U'oupes françaises./ . AVEC GANGRÈNE. 3ii firent soupçonner qu'il y avoit , outre l'intestin, une certaine quantité d'air mêlée à un liquide. L'anneau paroissoit très - peu dilaté , et l'on avoit peine à concevoir comment il avoit pu don- ner passage^ en si peu de temps, à des parties aussi volumineuses que celles qui formoient la hernie. Le malade ne se plaignoit pas de fortes douleurs ; il avoit dormi un peu ; son pouls étoit plus développé et plus fort qu'il ne l'est d'ordi- naire chez les sujets affectés de hernie étranglée. Quelques vomissemens avoient eu lieu immédia- tement après l'accident ; mais bientôt ils avoient cessé , et le malade n^éprouvoit plus que quelques nausées de temps en temps. Les urines étoient supprimées , ou plutôt leur excrétion étoit extrê- mement gênée par le volume de la tumeur, qui coraprimoit le canal del'urèthre elles ne sortoient que par un jet très-fin qui se dirigeoit vers le pubis. Dans cet état des choses , il parut mutile de tenter la réduction des viscères. On saigna le malade , on lui fit avaler de deux en deux heures une once d'huile , et on enveloppa la tu- meur avec des compresses imbibées de la y^?- me ntation froide ait Schmucker. Tous ces niojens n'eurent aucun succès; il fallut en venir à l'o- pération , le deuxième jour après l'accident. Le sac herniaire ayant été découvert avec précau- tion , on fît une petite ouverture à sa partie supé- rieure aussitôt il en sortit une bouffée de gaz , qui fut suivie d'un jet de matières fécales très- fétides, indice certain de l'ouverture du canal intes- ûnal \ cependant il n'y avoit pas la plus légèra 3i3 DES HERNIES ' trace de gangrèiic. Le chirurgien ouvrit le sac herniaire dans toute sa longueur, et après avoir lavé avec de l'eau tiède toute la masse intesti- nale , qui comprenoit au moins quatre pieds de liiéon , et une portion du colon , il aperçut à ce dernier intestin une crevasse de forme arron- die , dans laquelle on pouvoit introduire le pouce , et dont les bords étoient renversés en dehors ; en mériie temps il vit à nu le testicule, et il recon- nut uue la hernie étoit congénitale. Il eut beau- coup de peine à débrider l'anneau , à cause du grand volume des viscères déplacés ; et il ne par- vint point sans quelques difficultés à faire rentrer toute Fanse de l'intestin grêle. Il réduisit aussi le colon j mais auparavant il passa un fil ciré à travers les bords de la crevasse de cet intestin , afin de la resserrer, et de la fixer contre l'an- neau inguinal. Après l'opération , on mit en usagp tous les moyens que l'art indique pour i^établir le cours naturel des matières fécales j mais ce fut en vain. Le ventre devint tendu et douloureux , le vomissement reparut , et le malade succomba le sixième jour après l'accident, et le qnatrième après l'opération. A l'ouverture de son corps, on reconnut une inflammation de tous les viscères de l'abdomen. La portion de l'intestin grêle, qui avoit concouru à former la hernie , étoit sphacéiée , tandis que le colon , même au voisinage de sa dé- chirure, n'avoit que le degré d'inflammalion néces- saire pour contracter des adhérences avec les parties adjacentes. La crevasse ne s'éîoit point éloignée de lanneau inguinal , mais au contraire elle avoit déjà AVEC GANGRENE. ' 3i3 j'ai éprouvé une assez grande résistance. Comme Fépiploon est fort court chez les en- . fans, il ne fait presque jamais partie de la her- nie ombilicale. Mais , dans la même espèce de hernie chez les adultes , il n'est pas très-rare de trouver réunies une portion d'épiploon et une anse d'intestin , du colon transverse par exem- ple. On y a même trouvé le cœcum u qui ren- fermoit des matières fécales très-dures. Lorsque l'épiploon fait partie de la hernie ombilicale, chez les adultes , il occupe presque toujours le fond du sac, où il s'épaissit et acquiert un volume con- sidérable j quelquefois il forme une sorte de cap- sule dans laquelle l'intestin est renfermé 3 ; tt E LA HERNIE OMBILICAffi rintestin qui forme ces hernies est ordinairement sans adhérence dans le sac herniaire ; et de Tautre, î'anneaii ombiiical conserve toujours une certaine tendance à se resserrer, surtout si on exerce sur cette ouverture une compression méthodique, et si on a soin de tenir Fenfant couché scr le dos pendant la Dubandage plus grande partie de la journée. Chez les enfans en ep uscom- j^^g A^^ la hernie ombilicale est parfaitement bien mode *^'- '*^ " ^ -^ . piuseincacc coutenue parle moyen d'un bandage de toile ou de fans en bas fu tain e, dont la pelotte , convexe, et du volume de ^â^- la moitié d'une noix muscade , doit être élevée un peu au-dessus du niveau du ventre , à l'aide d'une ou plusieurs compresses , tellement dispo- sées , que la compression porte exactement sur l'omÉilic et sur la colonne vertébrale , en agis- sant le moins possible sur les côtés du ventre. L'expérience a depuis long - temps prononcé en faveur de l'opinion de Richter, qui regarde un compresseur convexe , tel qu'un bouton demi- sphérique , ou la moitié d'une noix muscade , comme préférable à une pelotte plane, quelque plausibles que puissent paroître les raisons de ceux qui prétendent le contraire. Le bouton convexe repousse profondément les viscères, et applique exactement la psau sur les bords de l'anneau ombilical, sans toutefois pénétrer dans cette ouvertur'e , ni s'opposer à son resserrement , comme quelques personnes voudroient le faire croire. Ainsi donc , après avoir réduit complètement la hernie , on placera dans le creux de l'ombilic \n\ morceau de toile fine, sur lequel on appliquera ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 343 un bouton convexe , que l'on fixera au moyen de quelques bandelettes agglutinatives croisées en X. Du centre du bouton ^ sort un fil que Ton fera pas- ser à travers une ou plusieurs compresses ^ fixées à une bande circulaire. Cette bande, faite d'une double toile ou de futaine , large dans son milieu d'environ cinq travers de doigt , se rétrécit de plus en plus de côté et d'autre , au point qu'elle n'a plus que deux travers de doigt vers ses extrémités. On lui fera faire le tour du ventre , en serrant modérément , et on ramènera ses deux extrémités en avant sur la compresse à laquelle on les fixera, au moyen de deux rubans qui se trouvent de chaque côté. Afin que cette sorte de ceinture ne soit point sujette à se plisser dans sa partie la plus large , qui correspond à la région ombilicale , il convient de garnir cette partie, dans une certaine étendue, avec une peau fine et mince , comme celle dont on se sert pour faire les gants. Lorsqu'on applique ce bandage à des enfans plus âgés, et qui marchent seuls, on peut y ajouter des scapulaires y et même au besoin, des sous-cuisses ^ afin que le point de compression ne soit pas sujet à varier, et corresponde toujours exactement à l'om- bilic. On peut encore lui donner un certain degré d'élasticité, afin qu'il se prête aux variations de vo- lume du ventre, en substituant à hi bande de futaine une ceinture faite , dans un tiers de son étendue , avec deux de ces liens qui renferment de petits res- sorts à boudin , et qui servent à faire les bretelles élastiques. 344 DE LA HERNIE OMBILICALE §. XVI. De V opération de la hernie ombilicale par la ligature. Les soins assidus qu'exige le bandage , soit sous le rapport de la propreté , soit pour entretenir toujours le degré de pression convenable, rendent son emploi difficile chez les enfans de la classe in- digente, c'est là, je pense, ce qui avoit porté De- sault à remettre en pratique l'opération de la her- nie ombilicale par k ligature , telle à peu près qu'elle est décrite par Geise , opération qui , de- puis long-temps, et pour bonnes raisons, avoit été complètement abandonnée. Celse l'a décrite avec assez de détails i il dit que tantôt il faut lier sim- plement la tumeur, et tantôt traverser sa base avec une aiguille enfilée pour l'embrasser dans une dou- ble ligature, à peu près cémme on étrangleroit un ;staphylome. Mais ensuite il rapporte , parmi les causes qui contr'iodiquent cette opération , tant de circonstances relatives à l'âge , à la constitution , aux makdies de la peau, etc., qu'il semble regar- der comme assez rares les cas où on peut la pra- tiquer avec succès. Les mêmes réflexions ont été faites par plusieurs anciens auteuis de chirurgie, notamment par Fabrice d'Aquapendente. Desault lui-même a mis quelques restrictions à l'emploi de la ligature, puisqu'il dit, avec sa candeur or- dinaire, que ce moyen ne guérit point radicale- ment la hernie ombilicale chez les enfans parvenus à Fâge de quatre ans j qu'il est indispensable , i Lib. VII, cap. x[\^ ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 543 comme l'enseigne Celse, d'employer l'aiguille et la double ligature pour les hernies ombilicales dont la base est fort large , qu'enfin on ne peut, même chez les enfans les plus jeunes, obtenii' une gué- rison radicale par la ligature, si l'on ne fait im- médiatement après cette opération, et pendant deux ou trois mois , une compression méthodique sur ^ l'ombilic, par le moyen du bandage. C'est peut-être à l'omission de ce dernier moyen qu'il faut attri- buer la récidive de la hernie ombilicale , chez plu- sieurs enfans opérés par Desault i. J'ai observé Grave-îm- avec beaucoup de soin les effets immédiats et les aeœu'eopL suites plus ou moins éloignées de la hgature de la ration. hernie ombilicale , soit simple , soit faite avec l'ai- guille et le double fd ; et après un nombre assez considérable d'observations de ce genre , je crois pouvoir assurer que celte opération , de quelque manière qu'on la pratique , n'est pas toujours exempte d'accidens graves et quelquefois assez dangereux. Je puis encore ajouter qu'elle ne pro- cure jamais une guérison vraiment radicale , si la cicatrice qui en résulte dans la région ombilicale n'est soumise pendant quelques mois à une com- pression méthodique et non interrompue. Il n'est point aussi rare que le prétendent quelques chi- i Nosocraph. chirurg. par M- Richerand, tom. Il, pag. 453. Desault avoit remis en vigueur la ligature tom- bée en désuéUicle. Il s'abusoit sur sa valeur j et il n'est pas difûcile d'en connoître la cause. Tous les enfans qu'il opé- - roit à riiotcl-Dieu sortoient guéris , et n'y revenoient plus on regardoit alors comme radicale une guérison mo- mentanée. » 346 DE LA HERNIE OMBILICALE ruigienS; de voir survenir après la ligature de la tumeur , une fièvre d'irritation des plus intenses, accompagnée de souffrances très-vives , qui dé- terminent des cris continuels et quelquefois des convulsions. L'ulcère qui résulte de la chute de la turneur est toujours assez large et difficile à guérir. Il devient de temps en temps baveux et doulou- reux , sans cause connue , et lors même qu'on ne le panse qu'à sec. Dans ces derniers temps , un chirurgien cé- lèbre i a fait observer que la veine ombilicale et le ligament suspenseur du foie, se trouvant com- pris dans la ligature de la hernie ombilicale , l'in- flammation qui survient dans ces parties pourroit peut-être, dans^cerîains cas, se transmettre de proche en proche jusqu'au foie, et mettre dans un grand danger la vie de l'enfant. Lorsque des symptômes d'irritation violente se manifestent à îa suite de la ligature , on les attribue ordinaire- ment à quelques circonstances individuelles, telles qu'une extrême sensibilité, ou une disposition par- ticulièi'e au spasme- d'après cela, on croit devoir les regarder comme des exceptions qui n'excluent point la règle générale, et ne prouvent rien contre l'utilité de l'opération. Mais par quels moyens le chirurgien pourra- 1 -il reconnoitre l'existence ou îa non-existence de ces dispositions individuelles chezlesenfans qu'il doit opérer? Assurément, ceux chez qui j'ai eu occasion d'observer les accidens dont j'ai parlé ci- dessus , jouissoicnt , avant l'o- 0 M. PaleUa, Memor. dtir Isthulo, tom. II , part. L ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 347 pération , d'une santé parfaite sous tous les rap- ports. Quel que soit le procédé qu'on adopte pour faire la ligature de la hernie ombilicale , il est évident qu'on ne peut étrangler la tumeur qu'un peu en-deçà de l'anneau aponévrotique de l'om- hilic , d'où il résulte que les tégumens doivent tou- jours rester proéminens et relâchés dans une cer- taine étendue , au-devant et dans la circonférence de cette ouverture. Aussi , après la chute de la portion étranglée ^ il reste nécessairement , au- dessous de la cicatrice , une portion du sac her- niaire et des tégumens flasques qui le recouvroient; et comme la cicatrice elle-même n'acquiert jamais une assez grande solidilé pour résister à l'impulsion des viscères qui tendent à s'introduire dans ce qui reste du sac herniaire^ la hernie reparoît tôt ou tard, et dans peu de temps elle devient plus volumineuse qu'elle n'étoit avant l'opération. Si le sujet est une petite fille ^ on a , de plus , à craindre que la pre- mière grossesse ne donne lieu à la récidive de la hernie ; car on sait que , pendant la gestation , la cicatrice extérieure de l'ombilic, considérable- ment distendue , est très-disposée à se déchirer. Pott 1 a vu des accidens terribles causés par la rupture d'une cicatrice de Fombihc , pendant une grossesse. Il est vrai que , suivant lui , celte cica- trice n'étoit point le résultat d'une hernie, mais bien d'un abcès dans la rcuion ombilicale quiavoit été ouvert, anciennement, avec le bistouri; nean- i Chirurg. works , tom. II, pag. 169. 3-^8 DE LA HERNIE OMBILICALE moins il ne seroit peut-être pas impossible d'élever quelques doutes sur cette conjecture. Enfin, après la chute de la tumeur, il reste toujours entre l'an- neau aponévrotique de Fombîlic et les tégumens., une petite cavité formée par le col du sacheriîioire^ cavité dans laquelle les viscères recommencent à s'engagej' après lopération , ce qui empêche le resserrement complet de l'anneau ombilical. On trouve, en quelque sorte, la démonstration de ce que je viens d avancer , dans l'ancienne manière d'opérer la hernie inguinale non étranglée ^ par îâ ligature du sac herniaire et du cordon sper- Tnaîique. On sait que la plupart des hernies opé- rées par ce procédé barbare , étoient sujettes à se reproduire, par la raison^ vraisemblablement, que la cicatrice n'étoit pas assez solide pour résister a l'impulsion des viscères qui s'engageoient dans la portion restante du col du sac herniaire. De même, après l'ojîération ordinaire de la h^.rnie inguinale étranglée, quoique la cicatrice se forme très-]! es de l'anneau . il n'j a aucun chirurgien pru- dent qui ne conseille au malade de porter un îian- dage pour le reste de ses jours, l'observation ayant prouvé que la hernie est encore sujette à revenir. Une expérience de plusieurs siècles a mis hors de doute que la compression seule est un moyen très-efficace pour guérir radicalement la hernie om- bilicale chez les très-jeunes enfaus. Elle n'entraîne aucun danger • et pourvu qu'on Texécute avec les précautions convenables , il est bien rare qu'il soit nécessaire de la continuer ]lus de deux ou trois mois pour obtenir une guérison complète. D'au ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. ^ 349 autre côté , s'il est bien prouvé, par tout ce que je ïiens de dire^ que la ligature ne procure jamais de guérison parfaite sans la compression , il est clair qu'elle ne peut être d'aucun avantage pour les enfans des pauvres , puisqu'elle ne les dispense pas du bandage. Ou peut dire qu'en général elle ,h abrège pas le traitement j car dans les cas les plus heureux, l'ulcère qui en résulte n'est pas cicarisé avant un mois, et il faut ensuite employer encore deux mois à faire une compression exacte à l'aide * du bandage, pour assurer la guérison. Or , nous avons déjà dit que trois mois suffisent ordinaire- ment pour obtenir une guérison radicale par le seul emploi du bandage compressif 1. i Les opinions que l'auteur a émises , et qu'il a si habi- lement développées dans ce paragraphe, ont été reprodui- tes , du moins en grande partie , et ; ppuyées de quelques nouvelles observations, dans un mémoire sur la hernie om- bilicale des enfans , qui vient d'être publié par M. Girard {Journal général de médecine, Tome XLI ^ Cahier de juil- let \^ 11 ^ en réponse à un autre mémoire de M. Martin le jeune , dont le but est tout à fait opposé , puisqu'il tend à prouver les avantages de la double ligature de l'exom- phale, de celle qui se pratique en traversant avecune aiguille la base de la tumeur. L'un et l'autre mémoire ayant été lus à la société de médecine de Lyon , dans le mois de mai der- nier 1811, plusieurs membres de cette compagnie, MM. Thenance , Bujtouzac, Belay , Saillj , Laudun, etc. rap- portèrent successivement des observations propres à cons- tater l'efficacité de la compression seule pour la cure de la hernie ombilicale des enfans. M. Cartier déclara avoir vu plusieurs enfans opérés par Desault qui n'av oient pas été guéris de leur hernie j il ajouta qiie puisa re la cica- trice n empêche pas toujours la récidive de la hernie ingai- 35o DE LA HERNIE OMBILICALE §. XVII. Des moyens de contenir la hernie ombilicale chez les adultes. Lorsqu'il s'agit de maintenir réduite une hernie ombilicale , ou , ce qui est bien plus fréquent chez les adultes , une hernie de la ligne blanche aux environs de l'anneau ombilical , l'expérience a note ou crurale chez les sujets qui en ont été opérés ^ on ne doit pas , à plus forte raison , compter sur une gue'rison radicale après V opération de la hernie de l'ombilic, chez les enfans. Enfin, aucun membre de la société ne parlant en^faveur de la méthode proposée, ou plutôt renouvelée par M. Martin le jeune, les conclusions de M. Girard furent adoptées , et l'on convint unanimement que la ligature de l'exomphale devoit être proscrite comme une opération inu- tile et dangereuse. Peu de temps après, les deux mémoires , ayant été lus à la société de médecine de Paris , donnè- rent lieu à une nouvelle discussion sur le même sujet , à laquelle plusieurs praticiens distingués prirent part, et dont le résultat fut que l'opération de la ligature doit être reje- tée 1°. parce que la guérison des hernies ombilicales » s'opère très-souvent par les seules forces de la nature ; » 1°. parce que la compression seule , ou aidée des moyens y toniques , réussit constamment j 3°. parce que cette opé- » ration mérite le triple reproche d'être douloureuse et » non exempte de dangers , si l'on est assez malheureux pour ï comprendre une portion d'intestin dans la ligature; de » ne pas réussir ordinairement sans être aidée de la com- » pression; et d'être parfois pratiquée inutilement, comme Desault lui-même en rapporte des exemples. » Il est aisé d'apercevoir une très - grande conformité entre ces conclusions et ce qui est dit dans le paragraphe qui a donné lieu à cette note. Cependant ni M. Girard , ni les membres de la société de î»édeçine de Lyon et de celle de Paris, ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 35i prouvé que les bandages élastiques méritent la préférence sur tous les autres. On a imaginé plu- sieurs bandages de cette espèce ; mais outre qu'ils sont tous plus ou moins compliqués , et d'un en- tretien assez dispendieux , la plupart ne remplis- sent pas exactement leur objet , attendu qu'ils com- priment non-seulement l'ombilic^ mais encore toute la circonférence du ventre. Celui que je vais dé- crire m'a paru le moins imparfait, et en même temps le plus économique. qui ont ajouté des remarques à son mémoire , n'ont fait men- tion en aucune manière de M. Scarpa. Je ne prétends point toutefois leur faire un reproche de cette omission, qui est sans doute involontaire. Quoiqu'il existât à Lyon, comme à Paris, plusieurs exemplaires de l'ouvrage de M. Scarpa, ce que je puis assurer d'après une lettre particulière de cet illustre pro- fesseur, il est possible que les sociétés de médecine n'en eus- sent pas connoissance , attendu qu'on lit, en général , fort peu les ouvrages de sciences écrits en langue étrangère. D'un autre côté, la majorité des bons chirurgiens a, depuis long-temps, reconnu l'insuffisance de la ligature pour la gué rison radicale delà hernie de l'ombilic ; Sabatier, Lassus et M. Richerand , ont manifesté cette opinion dans leurs ouvrages il ne seroit donc pas très-étonnant que plusieurs habiles praticiens, écrivant aujourd'hui sur ce sujet, eussent fait les mêmes raisonnemens , et fussent arrivés aux mêmes conclusions, sans s'être communiqué leur travail. Cette sup- position me paroît même assez vraisemblable. Quoi qu'il en soit, il est juste de faire savoir au public que M. Scarpa a le premier donné une démonstration complète du point de pratique dont il est ici question , et qu'il a une anté- riorité de plus d'un an ur les chirurgiens de Lyon. {Note du Traducteur. 352 DE hk HERNIE OMBILICALE , ^ On prend une plaque de métal , longue d'ua » peu plus de trois pouces , large de vingt-quatre à trente lignes, et légèrement recourbée, pour qu'elle puisse s'adapter à la convexité du ventre. Bandage Au Centre de cette plaque, on fixe une pelotte commode et -jr ^„„ _ _ *• ' i j i économique d ne grcsseur proportionnée au volume de la pour onie- ]jej^i^Je , et renfermant un ressort à boudin qui VAX' ics lier- ^ -' ^ ^ ± ^ niesombiii- ne soit ui trop dur ni trop souple. Après avoir fait la réduction de la hernie, on applique cette diocre. pjaquc sur le ventre , de telle manière, que la pe- lotte corresponde exactement à l'anneau ombilical, et on la fixe au moyen d'une ceinture élastique large d'envi^'on trois pouces , qui , faisant tout le tour du ventre, se termine aux deux côtés de la plaque, et puisse être alongée ou raccourcie à volonté. Cette ceinture se fait avec deux de ces liens qui servent à construire les bretelles élastiques, disposés parallèle- ment , et renfermés dans une gaîne de peau très- souple, ou de toile , qui les maintienne toujours à une égale distance l'un de l'autre , sans cependant leur adhérer. Tel est le bandage que j'ai employé très-souvent avec succès. Comme il se prête à toutes les variations de volume du ventre , il n'est pas sujet à se déranger. Il me paroît , en outre , pré- férable à tout autre par sa légèreté , par la sim- plicité de sa construction , par la facilité de son application , et enfin , par sa solidité. Si dans quel- ques cas particuliers , il avoit de la tendance à se porter en haut ou en bas , il seroit facile de prévenir ces déplacemens , en y ajoutant des scapulaires ou des sous- cuisses ; Ti\dA'^ je. n'ai point encore rencontré de cas où il fût nécessaire ET DE CELLES DE LA LIGNE BLÂTs^CHï. 353 de recourir à ces moyens auxiliaires pour lui don- ner toute la solidité qu'on désire. Ce bandage est celui qui convient le mieux, pour tontes les her- nies de l'ombiiic ou de la ligne blanche qui n'ont pas un grand volume ^ et qui peu vent être contenues sans une très forte pression. Mais lorsque ces mêmes ^ , y ^ 1 Eandnge hernies ont un volume considérable, le bandage que pour les her j -, , . ^, , ' "V nies ombili- je Viens de clccrire ne sudit pas pour les contenir , cales vola- et l'on doit employer, de préférence , un bandage "^^"^"^^^• à ressort en demi-cercle, semblable à celui dont on se sert ordinairement pour contenir la hernie inguinale , avec quelques modifications qui sont nécessitées et pour ainsi dire indiquées par la forme des parties sur lesquelles on doit l'appliquer. Ces modilications consistent principale njent à augmen- ter la largeur de l'extrémité postérii?ure qui prend son point d'appui sur le dos i , et à donner à tout le reste du ressort l'inclinaison nécessaire pour qu'il porte bien à plat sur l'épine et sur le sommet de l'os des iles. Il faut , en outre , que l'extrémité antérieure , celle qui soutient la pelotte , soit di- rigée selon la position de la hernie , et que la force du levier soit proportionnée au degré de pression nécessaire pour maintenir les viscères réduits. Je n'emploie jamais d'autre bandage pour les person- nes qui n'ont pas le ventre d^un volume énorme , et je réussis toujours, par ce moyen , à contenir les hernies ombilicales et celles de la ligne bian- che j lors même qu'elles ont un volume considéra- ble, pourvu qu'elles ne soient pas irréductibles. i Voyez le premier mémoire, §, XXil. ii3 354 ^^ Î^A HERNIE OMBILICALE Tous les boiis auteurs qui ont écrit sur les moyens de contenir la hernie ombilicale volumi- neuse et encore réductible^ ont conseillé , pour les adultes, un brayer élastique semblable à celui dont on se sert pour contenir la hernie inguinale cepen- dant on voit très-peu de chirurgiens de nos jours qui emploient ce bandage pour la hernie ombilicale, lorsque la petite machine décrite ci-dessus est in- suffisante. Quant à moi, je puis assurer qu'il réussit parfaitement bien. Forme que On n'est pas encore d'accord sur la forme qu'il doitavoiria çQjjyjgi^t de donner à la pelotte, tant pour les adultes que pour les enfans. Les uns la veulent convexe, d'autres conique, et d'autres enfin plane. Je n'ai pas encore rencontré un seul cas de her- nie ombilicale dans lequel la pelotte plane eût pu convenir. Dans toutes les hernies de cette es- pèce que j'ai vues jusqu'à présent, il m'a toujours paru indispensable d'employer une pelotte un peu conique pour repousser complètement les viscères dans le ventre , et pour mettre en contact la peau avec l'anneau ombilical , ou avec la fente de la ligne blanche qui a donné passage aux viscères. Dans la hernie de la ligne blanche qui sort d'un côté ou de l'autre de l'anneau ombihcal, la cicatrice extérieure de l'ombilic , restée intacte , forme toujours une saillie qui ne permettroit pas à une peîotte plane ou très -peu convexe d'exercer une compression assez exacte pour faire rentrer complètement les viscères. Une pelotte plane pour- voit tout au plus convenir pour contenir une her- nie de la ligne blanche située un peu au-dessus ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 355 Ou au-dessons de Fombilic ,* ou bien encore on pourvoit s'en servir ^ après la guérison , pour aplanir les tégumens et le tissu cellulaire qui a contracté des adhérences avec les bords de l'an- neau ombilical ou de la fente de la ligne blanche^ précaution qui n'est pas inutile pour prévenir ou éloigner la récidive de la hernie. §. XVIII. Corset pour contenir tes hernies de la partie supérieure de la ligne blanche. On éprouve de grandes difficultés lorsqu'on veut appliquer le bandage élastique en demi-cercle à ces hernies qui paroissent à la partie supérieure de la ligne blanche ^ à peu de distance de l'ap- pendice xyphoïde ^ et qu'on appelle à cause de cela , hernies de r estomac . Quelque doux que soit le res- sort, les malades ne peuvent le supporter, parce qu'il gêne les mouvemens de la poitrine, et par conséquent la respiration. Pour contenir ces her- nies, qui sont, en général, fort petites et faciles à réduire , je crois , d'après l'expérience , qu'on peut substituer avec avantage au ressort en demi- cercle, un corset de toile forte, qui embrasse la poitrine et le ventre , et qui est garni de baleines dans les parties latérales et postérieure. Des côtés de ce corset partent deux bandes de toile, larges de quatre travers de doigt , dont une est fendue vers son milieu dans une certaine étendue. Après avoir fait la réduction de la petite hernie, on applique sur l'ouverture qui lui livroit passage, une pelotte eu forme de bouton, et sur cette pelotte une coiiîpresse qu'on assujétit avec des bandelettes agglutinatives, 23, 356 BE LA HERNIE OMBILICALE de la manière que j'ai indiquée en parlant de la her- nie ombilicale des nouveau-nés. Ensuite, prenant les deux bandes de toile qui sont fixées par une extré- mité aux côtés du corset , on les passe Tune dans l'autre, et on les tire en sens contraire comme les deux chefs d'un bandage z/zzi^^a/z^, jusqu'à ce qu'elles exercent une pression suffisante sur la petite pelotte. On fixe les extrémités de ces bandes sur les côtés du corset ; et par le moyen de quelques points de cou- lure, on réunit le milieu du bandage à la compressa qui est appliquée directement sur la hernie. §. XIX. Du bandage d' Arnaudpour les épiplch- cèles ombilicales qui ne peuvent être réduites par le taxis. En général, c'est une erreur de croire que les petites hernies épiploïques soient plus faciles à ré- duire et à contenir que celles d'un plus grand vo- lume ; cette erreur est surtout très-facile à prou- ver à l'égard des petites hernies épiploïques de la lisne blanche et de l'ombilic. En effet , dans celles-ci la portion d'épiploon déplacée , quoique peu considérable , est très-volumineuse relative- ïiient à l'ouverture aponévrotique qui lui a livré passage , et au col du sac herniaire qui est tou- jours très - étroit disproportion qui oppose un grand obstacle à la réduction. Au contraire , dans les hernies volumineuses de cette espèce , le col du sac herniaire est proportionnément plus large, et il y a moins de différence entre le vo- lume des parties déplacées et l'ouverture qiu leur a livré passage aussi la réduction est - dXo, ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 357 plus facile , à moins qu'il n'existe des adhérences entre l'épiploon et le col du sac herniaire , ce qui est malheureuse ment assez fréquent. Lorsque la réduction est impossible, soit par l'é- troitesse de l'anneau ombilical, soit à cause des adhé- rences que l'épiploon a contractées avec le col du sac herniaire , le meilleur moyen de remédier à ces complications , ou d'empêcher qu'elles ne fassent de nouveaux progrès , consiste à employer un bandage élastique à pelotte concave , qui exerce sur toute la tumeur une douce pression sans cau- ser la moindre gêne au malade. Il faut, pour cela, que la concavité de la pelotte soit un peu plus grande que ne semble l'exiger la tumeur, et qu'elle soit doublée d'un coussinet bien doux , dont on augmentera peu à peu l'épaisseur , à mesure que le volume de la hernie diminuera. L'observaîioa suivante fera connoître, avec plus de détail, quelle doit être, en pareils cas , la conduite du chirurgien. Une dame de qualité i fut attaquée d'une » hernie de l'épiploon , à un travers de doigt de » l'ombilic , dans les douleurs d'un accouchement » fort laborieux. La tumeur augmenta pendant » dix-huit mois, et parvint à la grosseur d'une » balle du jeu de paume , de deux pouces de » diamètre j elle en avoit toute la forme et la » dureté. La base en étoit si étroite , que quel- » ques personnes prirent cette grosseur pour une » tumeur humorale enkystée. M. Maréchal , pre- » mier chirurgien du roi , et M. Perat , premier r> chirurgien de la reine , ne se trompèrent pas i Arnaud, Mém. de chirurgie, tom. II, pag. 5i8. 358 DE LA HERNIE OMBILICALE j sur la nature de la maladie. Ils donnèrent à » cette dame tous les soins qu'exigeoient son cas » et sa condition ; rien ne réussit la tumeur » n'augmenta ni ne diminua dans l'espace de six » semaines. Ces Messieurs me firent l'honneur de i m'appeler en consultation. Je jugeai comme eux » que c'étoit une épiplocèle elle n'étoit accom- î pagnée d'aucun accident • elle étoit même in- » sensible au toucher, et la peau n'av^oit pas changé » de couleur. Mon avis fut de contenir cette her- » nie de manière qu'elle n'eût pas occasion d'aug- » menter , et d'empêcher l'intestin de sortir. Je >j construisis une platine de forme ovale , dont le » petit diamètre avoit six pouces de hauteur ; le 5 grand en avoit dix. Le centre de cette platine, >3 embouti suivant la grosseur de la hernie , en » recevoit tout le volume; le reste fut figuré sui- » vant la forme du ventre où elle devoit être » fixée. Elle étoit un peu concave à son bord in- » férieur pour s'adapter à la convexité du ventre, » et plate à son bord supérieur pour s'apfjliquer avec justesse à l'aplatissement de la région épi- gastrique. Les deux ailes tout à fait concaves > s'ajustèrent parfaitement à la convexité des par- » ties latérales de l'abdomen. Toute la partie du » bandage, excédant sa cavité propre à recevoir la >i tumeur , servoit de point fixe à la totalité de la » platine, de façon qu'elle ne pouvoit varier dans », aucun sens , et que l'épiplocèle étoit constam- M ment renfermée dans la partie concave du ban- M dage. Le tout fut garni avec soin et soutenii > par une ceinture. ET DE CELLES DE Là LIGNE BLANCHE. 359 » Trois jours après Fiisage de ce bandage, je w trouvai contre mon espérance la tumeur dimi- M nuée de moitié. Je remplis la cavité avec de la » cliarpie très-mollette. Je visitai ensuite la ma- M lade pendant quatre jours pour augmenter la » charpie à mesure que la tumeur diminuoit. Le » septième jour après la première application de » cet appareil , la descente se trouva entièrement » réduite. Je substituai un bandage convexe au » premier ; la malade le porta avec soin. Elle eut plusieurs enfans depuis cet accident, sans en avoir » jamais été incommodée. Enftn , elle fut tout à fait » guérie deux ans après l'application du bandage. » §. XX. Du suspensoire de Fabrice de Hildert pour les hernies ombilicales anciennes et volumineuses, La ceinture concave d'Arnaud, dont on vient de lire la description, réussit presque toujours, lors- qu'elle est appliquée avec les précautions convena- bles, pour réduire les épiplocèîes ombilicales d'un médiocre volume. Mais elle n'a pas le même succès lorsqu'il s'agit de réduire des hernies de cette es- pèce anciennes et volumineuses. Ces hernies om- bilicales, dont le fond est large et le col très-mince, qui sont inclinées de haut en bas , et comme pen- dantes , ne sauroient être bien contenues si le bandage ne prend son point d'appui au-dessus du col de la tumeur. Aussi j'ai observé que, dans pa- reils cas , le suspensoire de Fabrice de Hilden i i Centur. III, obs. 64. Voyez aussi la fig. VII de la planclie X , et la planche au trait qui y correspond. 36q DE LA HERNIE OMBILICALE avec qnelqnes modifications est, de beaucoup, pré- férable à la ceinture concave d'Arnaud, et à tous les bandaf^^es connus jusqu'à ce jour. Ce snspensoire consiste en un corset de toile forte et double , qui ne descend que jusqu'à l'union du cartilage de la première fausse côte avec le sternum. De la partie postérieure de ce corset , c'est-à-dire des endroits correspondant aux omoplates , partent deux ban- des de toile larges de deux travers de doigt , qui descendent Vuiie de ciiaque côté, passent sous les aisselles , et viennent, jusque vers le milieu du ven- tre, se fixer par le moyen de deux boucles aux côtés d'un petit sac fait d'une double toile piquée, et dont la forme et la capacité sont telles qu'il embrasse exacteuient toute la bernie. Ce suspen- soire , dont le poids se trouve supporté par les épaules ^ peut être élevé ou abaissé à volonté , à l'aide des deux boucles. Au lieu de le faire avec de la toile piquée , on peut aussi le construire avec de la peau. Il faut, pour cela, couper plu- sieurs bandes de peau qui se terminent en pointe par les deux extrémités , à peu près comme des tranches de melon , et les coudre ensemble selon leur longueur. Il en résulte un sac en forme de nacelle, auquel on donne plus ou moins de pro- fondeur selon le volume de la herni>E BLANCHE. 363 berniaire , ainsi que je l'ai déià conseillé en par- lant des hernies inguinales volumineuses et irréduc- tibles. Pour exécuter l'opération de cette manière? on commence par faire une incision demi-circu- laire aux tégumens, sur le côté externe du col de la hernie ombilicale; on fend avec précaution l'en- veloppe aponévrotique qui se trouve au-dessous. Ensuite on fait pénétrer entre le col du sac her- niaire et l'anneau ombilical une sonde cannelée , sur laquelle on incise plus ou moins , selon l'exi- gence du cas ^ le bord dur et apoitévrotique de cette dernière ouverture. Si l'on ne pou voit qu'a- vec beaucoup d'efforts introduire la sondt entie le col du sac herniaire et les bords de l'anneau ingui- nal, il seroit prudent d'y renoncer. On placeroit l'ongle du doigt indicateur de la main gauche entre le col du sac herniaire et le bord de l'ouverture aponévrotique 5 et l'on inciseroit légèrement ce'te dernière sans toucher au sac herniaire. Cela fait, on essaieroitde réduire, à l'aide d'une douce pres- sion la portion d'intestia ou d'épiploon qui est descendue en dernier lieu. Si , par l'effet des adhé- rences que les viscères auroient contractées en- tr'eux ou avec le sac herniaire , ils étoient tout à fait irréductibles 5 on les laisseroit au-dehors , après avoir fait à l'anneau une incision assez con- sidérable pour permettre aux matières fécales de parcourir librement la portion d'intestin déplacée, en un mot , après avoir fait cesser l'étranglement de la manière la plus complète. Si on ne pou- voit absolument débrider comme il faut , sans in- téresser le col du sac herniaire , il seroit encore 36i DE LA HERNIE OMBILICALE temps de l'ouvrir avec précauiion dans le Hcti même où on auroit déjà incisé l'anneau ombi- lical. L'opération 5 telle 'que je viens de la dé- crire^ seroit toujours bien moins dangereuse que si on mettoit à découvert un énorme paquet d'in- testins qu'on ne pourroit réduire, ou qu'on ne pourroit contenir dans le ventre, en supposant que la réduction fut encore possible. S- XXII. De rincision des tég-umens et du col du sac keT^niaire, Il n'est pas nécessaire, pour mettre à découvert enlièrement le corps et le col du sac de l'exompliale ou de la hernie de la ligne blanche , de faire une incision cruciale ou en T l'incision lon^ritudinale est toujours suffisante , et l'on doit la faire avec beaucoup de précautions, parce que, comme je l'ai dit , le sac herniaire est toujours mince et très- voisin de la peau , à laquelle il adhère même assez souvent. A l'ouverture du sac, î'épiploon se pré- sente ordinairement je suppose toujours qu'on opère sur un adulte, à moins que, dans un violent effort , il n'ait été déchiré et traversé d'outre en outre par l'intestin j car , dans ce dernier cas , c'est rintestin qui se présentera le premier. Les adhérences de I'épiploon au sac herniaire rendent souvent très-diiFiciie l'introduction de la soude dans le ventre , attendu que, dans les points d'adhérence, I'épiploon acquiert, pour l'ordinaire, une épaisseur et une dureté considérables. Ce- pendant, si l'on sonde avec précaution toute la cir- conférence du col de la hernie , on finit par trou- ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE, 3C3 ver quelque point par où rinstrument peut péné- trer. On le pousse alors doucement jusqu'à ce que, parvenu dans la cavité abdominale^ il puisse être tourné librement dans tous les sens. Cette précau- tion est surtout indispensable lorsque ia -violence des symptômes de l'étranglement donne lieu de croire qu'une petite anse d'intestin est cachée dans les replis de l'épiploon. Alors le chirurgien ne doit pas craindre de fendre l'épiploon pour mettre à découvert exactement toute l'anse dlntesiiu étran- glée. Cela fait , il essaiera d'introduire entre le col du sac herniaire et les viscères étranglés ^ l'ex- trémité du dilatatoire de Leblanc^ et s'il y par- vient ^ il ne lui sera pas difficile d'opérer, avec cet instrument , une dilatation suffisante pour faire rentrer les viscères. Mais si le col du sac herniaire est tellement resserré qu'on ne puisse introduire dans le ventre qu'une sonde cannelée très-mince, le moyen le plus sûr pour faire cesser l'étranglement sera de porter un bistouri dans la cannelure, et d'inciser en même temps le col du sac herniaire et les bords de l'ouverture aponévrotique qui a donné passage aux viscères. L'incision devra être dirigée en bas s'il s'agit d'une exomphale propre- ment dite , et sur l'un ou l'autre côté si c'est une hernie de la ligne blanche i. i Recueil përiod^ de la soc. de médec. ^ Tom. T I ^ pag. 83. M. Lambert , ayant trouvé l'anse d'intestin telle- jnent distendue par des gaz qu'il lui fut impossible d'en opé- rer la réduction ,même après avoir fait les débridemens con- venables, prit le parti de la laisser au-dehors et de la cou- vrir de compresses trempées dans de l'eau fraîche. Au bout 366 BE LA HÊÎINIE OMBILICALE §. XXTÎÎ. Ce qu'il faut faire lorsqu'on trouve VépiplooTi adhérent au sac herniaire dans une crrande étendue. Dans les eîitéro-épiplocèles^ soit de rombilic, soit de la /io-'ie blanche , l'anse intestinale est or- dinairement libre ou peu adhérente j au contraire, répipioon est presque toujours uni au sac herniaire par des adliérences solides et fort étendues , qui rendent sa réduction difficile et souvent impossi- ble. En effet , p ur détruire complètement ces adhérences, il faudroit faire une ou même plu- sieurs incisions très - larges , qui ne manque- roient pas d'avoir des suites fâcheuses lorsque Té- piploon auroit été replacé dans la cavité abdomî- nalfi. Il vaut beaucoup mieux, en pareils cas, après avoir fait cesser Fétranglemeut et réduit l'anse d'in- testin , laisser au-dehors la portion adhérente de l'épiploon, dans la position où elle se trouve , en ayant soin de la recouvrir avec les côtés du sac herniaire , et d'envelopper le tout de compresses trempées dans une décoction de mauve tiède. On continuera ce traitement jusqu'à ce que la portion d'épiploon qui est restée au-dehors , commence à sujpurer à cette époque , on pourra , sans aucun danger, faire la ligature du pédicule qui la soutient, ou même couper ce pédicule s'il lardoit trop long- temps de se séparer. Quant à la portion d'épiploon qui reste attachée au sac herniaiie, et qui peut, à de quelques mstans , des borborygmcs se firent sentir dans tout le Ycnlre, etrinleslin rentra sponlanémeat. ET DE CELLES DE LA LIGIN'E BLANCPIE. 867 raison de son volume ^ empêcher ou retarder la cicatrisation de la plaie, on accélère son exfoliation^ et on la détruit peu à peu à l'aide de légers caus- tiques. §. XXIV. De la gangrène d'une anse toute entière du canal intestinal La gangrène de l'intestin dans Texomphale eS dans les hernies de la ligne blanche , exige le même traitement que celle qui survient au bubo- nocèle ou à la hernie crurale j mais elle entraîne,, toutes choses égales d'ailleurs, des suites beaucoup plus fâcheuses, et elle donne lieu presque toujours à un anus contre nature incurable^ j'en ai dit les raisons dans le précédent Mémoire , en parlant des moyens dnt la nature se sert pour rétablir la continuité du canal intestinal divisé par la gan- grène. Comme, dans les hernies dont il est ici ques- tion^ le sac herniaire a des adhérences intimes avec la peau , on conçoit qu'après la séparation des parties gangrenées , il ne peut se retirer assez avant dans le ventre pour former ïentonnoir membra- neux qui doit mettre en communication les deux extrémités de l'intestin divisé par la gangrène; d'où il résulte nécessairement que l'orifice supé- rieur reste toujours à fleur de peau, et que les matières fécales oui en découlent n'ont d'autre issue que la plaie. Si , parla négligence du malade ou du chirurgien , cette ouverture extérieure vient il se resserrer trop tôt ^ on voit reparoitre les coliques et les autres symptômes de l'étrangle- ment. Aussi ^ lorsque ;, dans une hernie de Tani* i 368 DE LA HERNIE OlVfBILICALE biliç ou de la ligne blanche y l'anse d'intestîa aura été détruite par la gangrène jusqu'au voisi-» nage de l'ouverture qui lui donnoit passage, on ne devra jamais négliger d'entretenir la fistule ster-^ coraire au degré de dilatation convenable , par lô moyen d'une tente de linge ou de gomme élas- tique, soutenue avec un bandage commode dont le malade sera obligé de faire usage pour le rest^ de ses jours. §. XXV. Des cas oh la gangrène na détruit quune partie de la circonférence de Vîn-^ testin.. On n'a pas à redouter des suites aus&i fâcheuses lorsque la gangrène n'a détruit qu'une petite partie de la circonférence de l'intestin , dont la chute i^'a pas déterminé une division complète , mais une simple crevasse de ce canal. Lorsque ce cas arrive dans l'exomphale ou dans les autres hernies de la ligne blanche y on peut espérer la guérison com- plète de la fistule stercoraire. En effet , les bords de l'ouverture de l'intestin contractant bientôt des adhérences avec l'orifice interne de la plaie des parois abdominales, les matières fécales sortent pendant un certain temps par cette voie,* mais il y en a toujours une partie qui suit la paroi saine de l'intestin et sort par les voies naturelles. Dans la suite, à me- sure que la plaie se resserre , les matières fécales dilatent de plus en plus l'intestin dans l'endroit correspondant à la crevasse , et les selles deviennent plus abondantes. Enfin , elles se rétablissent corn-. plèlement,^ et; l'ulcère se cicatrise.. ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 36g Marie' Guelfi , aujourd'hui âgée de vingl-cinq cl?prsnt->oà ans, avoit^ depuis son entance, lombuic volumi- àcesujet. lieux et saillant , les digestions pénibles, et les éva- cuations alvines habituellement rares et difficiles. A l'âge de dix ans, elle commença à éprouver de temps en temps des douleurs de ventre cruelles, des nausées, et quelquefois même des vomissemens. Il ivétoit pas diiîicile d'apercevoir la cause de ces symptômes, qui disparoissoient momentanément par l'usage des cljstères et des fomentations sur la ventre néanmoins on ne s'occupa point de la her- nie. Au bout de quelque temps, cette petite tumeur s'enflamma, s'ouvrit spontanément, et donna issue à une grande quantité de madères fécales liquides, parmi lesquelles se trouva un ver ascaride lom-* bricoïde on prescrivit un léger purgatif, qui fut réitéré les jours suivans. L'ouverture exté- rieure de la plaie, étant devenue trop étroite pour donner une libre issue aux matières fécales , on l'agrandit avec Finslrument tranchant ; il en sortît lin second ver, puis un troisième ; dès lors les ma- tières fécales commencèrent à reprenjdre leur cours naturel, et dans l'espace de deux mois la plaie fut réduite à un très-petit trou, d'où l'on voyoit suin- ter, par intervalles, quelques gouttes de matières fécales jaunâtres. La jeune fille recouvra peu à peu l'appétit et les forces. Mais elle demeura sujette à la constipation • et lorsqu'elle négligeoit de faira usage de lavemens, elle éprouvoit de vives dou- leurs aux environs de l'ombiiic et daus la région ëpigastrique. Maintenant, j'écris ceci vers la fin de l'année 1809 , elle est mariée et jouit d'une parfaite 34 3-0 DE LA HERNIE OlMBILïCALî santé. Elle n'est plus siijette à la constipation ni aux douleurs qu'elle éprouvoit aux environs de Fonibilic. La fistule est parfaitement cicatrisée. §. XXVI. Autre observation, pratique sur le même sujet. Amyand i rapporte deux observations fort analogues à la précédente. On confia à mes soins, dit cet auteur, une fille âgée de quatorze ans, qui avoit à l'ombilic une petite tumeur en suppuration. Depuis le plus bas âge , cette partie avoit toujours été un peu gonflée. Son volume avoit peu à peu augmenté \ puis elle avoit été accompagnée de nau- sées, de douleurs de ventre et de vomissemens y dont la diminution ou la cessation coïncidoit tou- jours avec un affaissement plus ou moins considé- rable de l'ombilic. Un jour que tous ces symptômes àvoient plus d'intensité qu'à l'ordinaire, on fit prendre à la malade un émétique, mais ce remède ne fit qu'augmenter la constipation, les nausées, les coliques et les vomissemens ; la petite tumeur de l'ombilic s'enflamma et commença à abcéder. On assembla une consultation qui décida d'y faire une petite incision pour donner issue à une cuillerée ou environ de matière purulente qu'elle renfermoit évidemment. Après cette opération, les coliques et les vomissemens, bien loin de di- minuer, augmentèrent , et la petite tumeur de l'ombilic resta tendue. Ou appela le docteur Hol- 0 PhiloMopli. Transactions , vol. 38-39, pag. 336^ ET DE CELLES DE LA. LIGNE BLANCHE. 371 îîng , qui fut d'avis d'agi audir l'incision qu'on avoit déjà faite. Pendant quinze jours on em- ploya tous les remèdes internes et externes pro- pres à exciter le cours des matières fécales j mais ce fut en vain la jeune fille n'alla point à la selle durant ce laps de temps ; tous les symptômes indi- qués ci-dessus, notamment la tension du ventre et les vomissemens , prirent plus d'intensité; il s'y joignit une suppression totale des urines. Enfin tout fai- soit craindre le développement prochain de la gan- grène 5 et la malade pa oissoit réduite à la dernière extrémité, lorsque tout à coup l'intestin s'étant ouvert, il sortit par lapine de l'ombilic une grande quantité de matières fécales mêlées de beaucoup de noyaux de fruits, ce qui procura un soulagement notable. Cet écouf ment des niaiières fécales con- tinua pendant toute la journée ,• ensuite il s'arrêta durant quelque temps, parce que l'ouverture du sac herniaire et de la plaie extérieure ne se trou- voit pas exactement parallèle à celle de l'intestin, et parce que des substances mal digérées engor- geoient la cavité de ce canal. On agrandit de nou- veau , avec l'instrument tranchant, l'ouverture ex- térieure et celle du sac herniaire, après quoi les coliques et les vomissemens cessèrent. Alors on commença à entrevoir queiqu'espérance de gué- rison , quoique les matières fécales continuassent à sortir abondamment par la plaie. La malade re- prenoit de jour en jour l'appétit et le sommeil. L'usage non interrompu des fomentations et des lavemens produisit de si bons effets, que douze jours après la rupture de l'intestin ^ les matières M. S^î DE LA HERNIE OMBILICALE fécales reprirent leur cours par en-bas. Lorsque cet heureux changement se manifesta, la malade eut pendant deux jours une diarrhée si excessive qu'elle faillit à en mourir. Heureusement l'usage des ab- sorbans et des délajans remédia à cette fâcheuse complication. La plaie de l'ombilic se cicatrisa , et la guérison fut parfaite sous tous les rapports au bout de trois semaines. §. XXVII. Troisième observation. L'autre observation d'Amyand n'est pas moins intéressante à connoitre que celle que je viens de rapporter- elle s'en rapproche d'ailleurs par presque toutes Jes principales circonstances j mais la jeune fille qui en fut le sujet, n'avoit que qua- tre ans. Il lui arriva^ comme à la précédente^ qu'une portion d'épiploon, étranglée dans la hernie, tomba en suppuration j ensuite l'intestin , qui étoit situé derrière, s'ouvrit spontanément, et les ma- tières fécales sortirent abondamment par la plaie. Les symptômes qui précédèrent cette rupture de l'intestin et les accidens qui la suivirent, furent abso- lument les mêmes que ceux qui ont été décrits dans l'observation précédente. Mais la guérison se fit at- tendre plus long-temps ce qui contribua surtout à la retarder , c'est que plusieurs fois des pépins de raisins secs s'interposèrent entre l'ouverture de l'intestin et la plaie extérieure. La fistule sterco- raire resta ouverte pendant environ un an ; en- suite elle se ferma lorsque les matières fécales eu- rent repris leur cours naturel. La petite fille ;, ET DE CELLES DE LA. LIGNE BLANCHE. 3n3 devenue adulte et mère , continua à jouir d'une parfaite santé j elle n'éprouva plus aucune souf- france dans la région ombilicale. §. XXVIII. Quatrième observation. Une îiS\t âgée de neuf ans , dit Teiclimayer i, en tombant de sa hauteur, fut atteinte d'une hernie ombihcale , qui ^ dans l'espace d'un an, acquit le volume d'un œuf de pigeon, et occasionna divers accidens j enfin elle s'enflamma et se gangrena. Jl résulta de la séparation de l'escarre gangreneuse une ouverture qui donna d'abord issue à un ver, et ensuite à une grande quantité de matières fécales fluides, parmi lesquelles on distinguoit encore des feuilles de persil que la malade avoit avalées avec son bouillon. Après cette évacuation , tous les symptômes se calmèrent on soutint les fojces avec des cordiaux et de bons alimens. Quant au traitement local, on se borna à des applications émoîiientes et détersives , en ayant soin de faire sur la fistule une très-légère compression. Les ex- crémens reprirent leur cours naturel; la tumeur de l'ombilic diminua progressivement , et finit par disparoître. On lit dans Fabrice de Hilden, Rousset , Béni- vénius, et plusieurs autres auteurs, des observa- tions semblables à la précédente, mais qui ne sont pas aussi bien détaillées. i Dissert, le cxomph. iuflamaiato , cxulccrato et pos- teà consolidato. 3'ji DE LÀ HERNIE OMBILICALE §. XXIX. Cinquième observation. Ayant eu à ma disposition le cadavre d'un sujet qui se trouvoit dans le même cas que ceux des observations précédentes^ j'en ai profité pour exa- miner i'étai des parties qui avoient concouru à former la hernie ombilicale ^ et pour rechercher par quels moyens la nature avoit rétabli , sinon en totalité ^ du moins en partie , la continuité dti canal intestinal, Marie Boveri , âgfée de dix ans ^ avoit à l'om- bilic^ depuis plusieurs mois^ une fistule stercoraire qui s^étoit formée à la suite d'un abcès , et de la rupture d'un intestin renfermé dans une hernie ombilicale. Des matières fécales jaunes sortoient continuellement par cette fistule^ cependant la malade alloit à la selle de temps en temps par les voies naturelles. Onze mois après l'ouverture de l'intestin, la fistule s'étant beaucoup rétrécie ea pen de temps , il s'en forma une autre environ trois travers de doigt au-dessous, par laquelle les matières fécales sortirent en gran?^ quantité. Un an après la formation de cette seconde fistule , la pe- tite malade maiîjrit considérablement et tomba dans îe marasme. Elle fut prise d'une fièvre continue ac- compageée de sueurs coUiquatives et de douleurs de ventre extrêmement vives, avec suppression com- plète des évacuations alvines , et enfin elle mou- rut. A l'ouverture de son corps, je trouvai plu- sieurs circonvolutions de l'intestin grêle intime- ment unies , et formant une sorte de pelotoij qui adhéroit au péritoine derrière Fanneau. Les ayant ET DE CELLES DE LA LÏGNE BLANCHE. 875 désunies et déroulées avec quelque difficulté , je découvris celle qui s'ctoit ouverte dans la plaie. La déchirure n'av^oit plus que deux ligues et demie de longueur Ses bords avoieut contracté des adhé- rences très-intimes avec le péritoine de la réi^iou ombilicale proprement dite ; et l'intestin forraoit un angle obtus avec la plaie, dans le lieu de cette adhérence. Une sonde, introduite dans le trajet fistuleux de dedans en dehors et de haut en bas, pénétroit dans une cavité qui se trouvoit formée entre les aponévroses de la ligne blanche et les tégumens , d'où elle sortoit au-dehors par la fistule inférieure, c'est-à-dire environ trois travers de doigt au-dessous de Fômbilic. Au voisinage de la crevasse, les parois de l'intestin étoient notablement épais- sifs, et sa cavité ctoit si rétrécie , qu'on pou voit à peine y introduire une sonde de la grosseur d'une plume de pigeon. J'y injectai de l'eau qui traversa assez librement cette portion rétrécie , mais il est probable que, pendant la vie, les matières fécales ne passoient pas avec la même facilité; car la par- tie supérieure de l'intestin étoit évidemment di- latée. La fistule stercoraire inférieure n'avoit pas été déterminée par une seconde crevasse de Fin* teslin , mais bien par le rétrécissement de la fis- tule supérieure quiavoit obligé les matières fécales à s'iiifdtrer entre la ligne blanche et les tégu- mens , et à s'ouvrir une nouvelle issue à environ tr,;is travers de doigt au-dessous de l'ombilic. D'a- près cela, on peut croire, avec quelque fonde- meut, que le resserrement trop prompt de la pre- mière fistule contribua pour beaucoup à accélérer 3-6 DE Lk HERNIE OMBILICALE ' ja mort de cette jeune fîiié , en rappelant les symp- tômes de l'étranglement , en faisant augmenter les adhérences qui existoient déjà entre les intestins^ et surtout en donnant lieu à l'infdtration des ma- tières fécales entre la ligne blanche et les tégu- mens ^ au dessous de Fanneau ombilical. Le chi- rurgien auroit pu prévenir ces accidens , s'il eût entretenu la première fistule au degré de dilatation convenable^ par le ^iiojen d'un bourdonnet qu'où auroit retiré plusieurs fois dans la journée pour donner issue aux matières fécales ^ c'étoit le seul moyen de prolonger les jours de la malade , et c'est aussi celui auquel il faut avoir recours eu pareilles circonstances^ lors même qu'il devroit en résulter une fistule stercoraire incurable. §. XXX, Sixième observation. Les femmes sont-elles plus sujettes que les hom- mes aux fistules stercoraires de l'ombilic et des en- virons? Je n'oserois décider cette question, je ne connois même aucune raison plausible de croire que les maladies dont il est question affectent plus partculièrement un sexe que l'autre. Ce que je puis assurer, c'est que, parmi les observations de ce genre que j'ai recueillies moi-même ou qui sont venues à ma connoissance, j'ai trouvé beaucoup plus de femmes que d'hommes. Dernièrement encore , j'examinai le cadavre d'une jeune femme qui avoit en même temps une maladie de la matrice , et une fistule stercoraire un peu au-dessous de l'ombilic. La fistule avoit commencé dès l'enfance j elle s'étoit alternative- ET DE CELLES DE LA. LIGNE BLANCHE. 377 ment fermée el rouverte plusieurs fois. Enfin elle ëtoit tout à fait cicatrisée depuis plus de deux ans, et on la regardoit comme définitivement guérie , lorsqu'elle se rouvrit pour ne plus se fermer. La suppuration et l'écoulement perpétuel des matières fécales, joints à la maladie de la matrice , condui- sirent en peu de temps la malade au tombeau par tous les degrés du marasme. Cependant les évacuations alvines par les voies naturelles n'a- voient jamais été entièrement suspendues , même dans les derniers temps de la vie, malgré la dilatation de la fistule stercoraire. A l'ouverture du ventre, je trouvai, comme chez le siijet de l'observation précédente , plusieurs circonvolutions de l'intes- tin iléon réunies ensemble, et formant une sorte de peloton qui adliéroit au péritoine des parois abdominales, derrière Forifiçe interne de la fistule. Une de ces circonvolutions étoit percée j mais en- tre la crevasse et la paroi saine de l'intestin qui correspondoit à l'attache du mésentère , il restoit nn espace assez large pour qu'une partie des ma- tières fécales pût suivre son cours naturel. Dans ce même endroit, la face interne de 1 intestin avoit perdu son velouté, surtout aux environs de l'ou- verture. Il n'y avoit, non plus que dans le cas dont j'ai parlé précédemment, aucune trace de \ en- tonnoir me mhraneu oc qui se forme avec les restes du col du sac herniaire, à la suite de la gangrène des hernies inguinales et scroîales. D'après la comparaison des parties que je viens de décrire avec l'état dans lequel on trouve les deux extrémités de rinlcslin divisé par la gangrène, 3;S DE LA iiERNIE OMBÎLICALE dans une hernie inguinale ou crurale, je ne crains point d'assisrer que, si on peut espérer la guérison complète des fistules stercoraires qui se forment à la suite de Texomphale ou des hernies de la ligne blanche _, pourvu toutefois que l'intestin n'ait été que percé , il n'est pas moins vrai que ces fistules sont bien plus sujettes à se rouvrir que celles qui sont la suite des hernies insuînales ou crurales étranglées. La raison de cette différence est que, dans le dernier cas , le col du sac herniaire , en se retirant dans le ventre, forme une sorte Menton- noir ou de cavité intermédiaire entre les deux ex- trémités de l'intestin, et que la même chose n'a point lieu dans Fexomphaîe ni dans les hernies de ia ligne Manche, §. XXXI. Septième observation. J'ai avancé , dans un des paragraphes précé- dens, et ]e crois devoir le répéter ici, que les fistules stercoraires qui se forment à la suite de la gan- grène de l'exomphale ou des hernies de la ligne blanche ^ peuvent laisser quelqu'espérance de gué- rison complète, lorsqu'elles résultent d'une simple crevasse de l'intestin ; mais que ces mêmes fistules sont toujours incurahles lorsqu'une anse d'intes- tin toute entière a été détruite par la gangrène. Je sais qu'on pourroit citer un fait qui semble mettre en défaut cette proposition générale. Mais si je ne me trompe, ce fait lui-même , soigneu- sement analysé, vient à l'appui de mon assertion ^ bien loin de l'afiblblir. Le voici, tel qu'il est rap- ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 879 porté par M. Cheniery-Havé dans Fancien Journal de médecine de Paris 1. M™^ Marsillier... âgée d'environ cinquante- six ans, étoit incommodée depuis long-temps d'une exompbale survenue à la suite d'une couche. Les parties sortant souvent et rentrant de même avec facilité par le simple taxis, elle n'avoit jusque- là conçu aucune inquiétude sur son état^ vivoit dans la plus pariaile sécurité^ et ne s'étoit jamais assu- jétie à porter de bandage. Le 3o janvier 1770, les parties étant sorties à l'ordinaire, elle essaya, sui- vant sa coutume , de les faire rentrer , et ne put en venir à bout. Quelques douleurs qu'elle res- sentit dans la région ombilicale , la fièvre^ la ten- sion de la tumeur commencèrent à l'inquiéter, mais pas assez encore pour l'engager à deciander du secours. Enfin ^ le cinquième jour de Facci- dent ^ pressée par la douleur ;, elle me ï\\. appeler à six heui^s du soir. Je la trouvai avec les acci- dens les plus violens de letraKgieîiiejit la tu- meur qui étoit très-considérable , et située à Fom- biîic même j paroissoit aunoncer , par sa couleur livide , la pourriture des parties qu'elle conteîujit je proposai l'opération surle-cbamp , mais la malade refusa de sV soumettre. La fièvre étoit violente ; le ventre étoit très- tendu. Je fis faire usage de cataplasmes , delavemens, de boissons et de fonientatioiis convenables sur le ventre. J'es- sayai inutilement, à onze heures du soir, le même jour^ de réduire ces parties par le taxis , et je m'a- î Tom. XL VI , pag. 02 1. 3So DE LA HERT^^IE OMBILICALE perçus que la gangrène faisoit des progrès. Le len- demain ^ toute la tumeur étoit absolument livide , \il son volume avoit tellement augmenté qu'elle cgaloit la forme d'un chapeau. Les accidens étoient terribles l'extrême tension du ventre , le hoquet ^ le vomissement presque continuel, même de ma- tières fécales , les douleurs les plus aiguës ne don- îioient plus de relâche. Dans cette extrémité , la njalade se soumit à l'opération. » j Ayant ouvert la tumeur y je trouvai les par- lit-5 qu'elle renfermoit entièrement gangrenées; l'intestin s'en ailoit par lambeaux, et donnoit issue aux matières fécales, qui toutes, à dater de ce jour, passèrent par la plaie. Ce qui m'inquiéta le plus , c'est que la pourriture paroissoit se prolonger jus- que dans la cavité du bas-ventre. J'avoue que , dans ce moment , je fus très-embarrassé. Heu- reusement je me rappelai la conduile qu'avoit te- nue autrefois M. de Lapejronnie dans une circons- tance presque semblable , rapportée par M. de La- fa ve , dans ses notes sur les o^iérations de Dionis. Cet exemple ranima mon courage je commençai par emporter tout Fépiploon sorti, ainsi que les portions du péritoine, les graisses voisines et tous les téguniens qui enveloppoient ces parties j'es- sayai de tirer l'inteslin au-deho!'S pour reconnoître jusqu'où se prolongeoit la gangrène ; mais l'anneau ombilical étoit si resserié , que je iie pus y par- venir; je le dilatai; je trouvai au moins sept pouces d'intestin tout à fait hors d'étal de pouvoir être conservés; je les retranchai sur-le-chanip. Je ne reslai pas sans inquiéliide pour les extrémités su- ET DE CELLES DE LA LIGZsE BLANCHE. 33x périeure et infcrieure de rintestin voisines de la portion coupée; mais craignant la trop grande perte de substance du canal intestinal, je préférai d'essayer de les ranimer , puisqu'elles iaissolent queîqu'cspérance de guérison. » » La portion du mésentère qui répondoit à celle de rintestin gangreiJé , l'étoit aussi. jN'j voyant point de ressource , et cp^iignaat que la pourriture ne gagnât tout ce viscère , je me décidai à rem- porter aussi , ce que je lis après l'avoir tirée au- dehors. Il ne survint point dliémorrhagie. L'ar- tère mésentériqae étoit apparemment afTaissce par la mortiiication y car il parut fort peu de sang. Je fis ensuite , avec beaucoup de diiTiGuké , deux points d'aiguille pour réunir le mésentère divisé. Par ce moyen ;, les deux extréâiiiiés de Tia- testin y séparées par la perle d'une douille porlioa de sa substance se trouvèrent rapprochées. A l'exemple de M. de Lapeyronie, avec les bouts de fil je formai deux anses qui restèrent au -de- hors , et servirent à retenir vers le haut de la plaie l'orifice supérieur de Tintes tin. ... » » Cette opération faite^, je 'fomentai la plaie avec du vin tiède, et la pansai avec les médicamens con- venables à son état. Le ventre étoit extrêmement tendu ', je le fis couvrir d'une flanelle imbibée d'une décoction émolUente , qui fut renouvelée souvent. On donna des demi-lavemens de temps àautre'avec la même décoction , et j'ordonnai pour boisson une tisane de scorsonère, de chiendent et de réghsse avec un peu de canelle. La malade étant fort afibiblie, je 382 ' DE LA HERNIE OMBILICALE lui prescrivis de prendre, d'heure en heure, ua peu de vin et de bon bouillon. » Le lendemain, à six heures du matin ^ je levai l'appireil la plaie étoit très - noire ; la gangrène s'étoit étendue à Textérieur, et avoit fait des fusées fort longues dans le tissu cellulaire , dont je tirai plusieurs lambeaux Je pansai comme la veille; le ventre étoit toujours tendu ; on continua les fo- mentations et les lavemens; le régime fut le même; le pouls se soutenoit assez bien. » » Le 6 février n^atin^ la gangrène avoit encore fait des progrès à l'extérieur; je craignois pour l'intérieur; car la plaie étoit toujours noire je pris donc le parti de faire des mouchetures dans toute sa circonférence; elles saignèrent un peu. J'en fis également à la portion du mésentère parallèle à la plaie extérieure, en m'éloignant le plus que j e pou- vois des points d'aiguille. Je tirai encore ce jour plu- sieurs portions de tissu cellulaire qui se détachoient facilement, et je pansai la plaie à l'ordinaire. » » Enfin voyant la gangrène s'étendre rapide- ment, je me déterminai à faire prendre à la ma- lade , pour toute boisson , la décoction d'une once de quinquina concassé dans deux pintes d'eau, en y ajoutant , après Tébullition , vingt grains de sel ammoniaque. Je prescrivis quelques légers cordiaux par cuillerées , et alternativement un peu de gelée de corne de cerf, dans l'inten- tion de soutenir et de ranimer les forces.... m » Le 8, à midi, j'eus la satisfaction de voir que la gangrène commençoit à se borner aux tégu- BienS; par uue apparence de cercle qui euviron- E^ DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 383 lîoit la plaie ; mais le fond en étoit tOLijoMrs noir, et l'iiUestin paroissoit tiès-afFecté ^ surtout Tex- trémité supérieure.... » ' Le 9 , la gangrène parut tout à fait bornée à l'extérieur. Le fond de la plaie et l'intestin sem- bloient un peu s'animer. Je fis cependant con- tinuer encore le mêine réi^ime, la boisson de quin- quina , et la gelée de corne de cerf. La tension du ventre étoit médiocre , et la fièvre assez mo- dérée. Cet état dura jusqu'au i5 février que je commençai àconcevoir les plus grandes espéiances. Le fond de la plaie s'étoit ranimé ; rextrémité supérieure de Fintestin s'éloit exfoliée de sa tu- , nique externe je la trouvai dans la plaie longue de près de six pouces, et je ne doute pas que l'extrémité inférieure ne se soit également exfo- liée , quoique moins sensiblement. » » Depuis ce jour jusqu'au 20 février , la plaie continua de se nétojer , et devint en bon état ainsi que le mésentère; les fils se détachèrent. Je fis aiors cesser la boisson de quinquina ; j'avois sup- primé les cordiaux quatre jours auparavant. La malade ne prit autre cliose qu'une tisane adou- cissante, et quelques cuillerées de gelée de corne de cerf. Le ventre étoit très-mou, et l'intestin d'un rouge vermeil ,* il n'y avoit plus de fièvre ; le sommeil étoit assez tranquille. Encouragé par ces premiers succès , j'osai tenter la cure radicale par la méthode de Ramdhor je rapprochai les deux extrémités de l'intestin ; je fis entrer la supérieure dans l'inférieure , et les maintins dans cet état par le moyen de deux points d'aiguille. > 384 Ï^E ^^ BERNIE OMBILICALE » Trente - six heures après cette opération^ la' plus grande partie des excrémens suivit son cours ordinaire ; il n'y eut qu'une petite cjuantité de la partie la plus fluide qui passa par la plaie. Les choses se soutinrent dans cet état jusqu'au 25 fé- vrier. Ce jour je ne fus pas peu étonné de trouver l'intestin désuni les points d'aiguille avoient dé- chiré ses tuniques trop foibles , et la plaie étoit remplie d'excrémens ; cependant les extrémités de l'intestin ne s'étoient pas éloignées de l'anneau. Je fis le pansement à l'ordinaire jusqu'à la fin de février, trouvante chaque fois la plaie salie d'ex- crémens 5 et souvent pleine de fort gros vers. Il ne passoit rien alors par le bas. » Lassé de ce traitement qui ne me conduisoit pas à mon buî^ je proposai à la malade de souf- frir que je tentasse de nouveau Y invagination de l'intestin ; ce ne fut pas sans peine qu'elle s'j soumit je l'effectuai le 3 mars. L'extrémité de la portion inférieure de l'intestin ne me parois- sant pas avoir assez de consistance , je la tirai un peu au-dehors , et j'en coupai encore près d'un pouce et demi^ pour ne pas m'exposer à voir man- quer les points d'aiguille j'introduisis, comme la première fois 5 l'une des extrémités dans l'autre^ et fis seulement un point pour les maintenir, em-, brassant le plus qu'il me fut possible de subs- tance. Le mésentère étoit en très-bon état. Huit heures après l'opération, une partie des excrémens passa par l'anus j cela continua les jours suivans. La malade ne vivoit que d'un peu de gelée de viande, prise de quatre eu quatre heures. Le ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 385 II mars, le fil dp rintestin tomba j'eus soin de tenir le ventre très-libre par l'usage non inter- rompu des demi-iavemens. Cependant il passa en- core par la plaie , durant quinze jours , quelque peu de matières fécales , et plusieurs vers assez longs et gros. Après ce temps , les excrémens reprirent entièrement leur cours ordinaire • mais comme la plaie étoit très-considérable , elle ne fut parfaitement cicatrisée que le 12 avril. La malade n'a ressenti , depuis , aucune douleur inté- rieure j ses évacuations se font bien j en un mot , elle jouit d'une parfaite santé. » §. XXXII. liéjlexions su?' Inobservation pré^ ce dente. Le fait que nous venons de rapporter paroîtra sans doute exagéré il est difficile de croire, en effet, que tant de circonstances favorables puissent se trouver réunies sur le même individu; et si une telle coïncidence a réellement eu lieu , on doit la regarder comme un cas extrêmement rare , et sur lequel on ne peut point fonder une règle générale de pratique. Quoi qu'il en soit de la vérité du fait , l'opération par laquelle on est par- venu à rétablir la continuité du canal intestinal n'a aucun rapport avec les moyens simples dont la nature se sert pour prévenir ou pour guérir la fistule stercoraire , lorsqu'une anse d'intestin toute entière a été détruite par la gangrène , dans une hernie inguinale ou crurale. Or, puisqu'il est prouvé que la nature ne peut ces der- niers moyens dans les hernies ombilicales gangre- 25 386 DE LA HERNIE OMBILICALE îiées^ puisque^ d'un autre côté, il est clair queYinva- gination ne sauroit s'opérer sans le secours de l'art, îe fait qu'on vient de lire me semble être une nou- velle preuve de ce que j'ai avancé ci-dessus, que la fistule stercoraire qui résulte de la hernie om- bilicale gangrenée , ne peut point être guérie par les seules forces de la nature, lorsque l'intestin a été complètement divisé par la gangrène. Il ne reste donc , dans ce dernier cas , d'autre res- source que d'introduire Tune dans l'autre les ex- trémités de l'intestin divisé , comme l'a pratiqué Eamdhor , et après lui l'auteur de l'observation précédente ? Mais j'ai fait voir , dans le précé- dent mémoire , les dangers et les difficultés de toute espèce dont cette opération est environnée. Un seul exemple de succès ne peut point infir- mer ce que j'ai dit à ce sujet , d'après l'expé- rience de tous les siècles j trouvera-t-on d'ail- leurs encore un individu dans des dispositions aussi favorables que la femme dont on vient de par- ler, qui a supporté des tiraillemens et des déchi- rures des intestins qui auroient suffi , vraisembla- blement, pour faire périr un animal à sang froid? Quant à ceux qui seroient encore disposés à tenter ^invagination , le fait précédent doit leur suggérer plusieurs réflexions importantes. Ils re- marqueront d'abord que l'opération n'a pas été pratiquée durant la période inflammatoire de la plaie lorsque les deux extrémités de l'intestin divisé ont été introduites l'une dans l'autre, elles n'avoient plus cet excès de sensibilité qui carac- térise les parties enflainniées; mais déjà leur sur- ET DE CELLES DE LA LIGNE BLANCHE. 887 face étoit exfoliée et couverte de bourgeons char- nus. En second lieu 5 on n'a point introduit de corps étranger à leur intérieur^ mais on s'est con- tenté de les fixer l'une à l'autre par quelques points d'aiguille très-lâches, sans faire de véritable suture. Je suis très-porté à croire que^ dès le moment oii l'intestin commence à suppurer et à s'exfolier , il pourroit être manié et cousu avec moins de danger qu'auparavant, et qu'on auroil moins à redouter, en opérant à cette époque , les accidens formidables qui sont la suite ordinaire de l'invagination prati- quée sur l'homme , ou même sur les animaux. Quoi qu'il en soit, lorsqu'une anse d'intestin a été complètement divisée par la gangrène dans une exomphale , ou dans une hernie de la ligne blanche, on ne doit pas penser à tenter Y inva- gination , à moins qu'on ne rencontre un con- cours de circonstances favorables , comme celles dont nous venons de parler, ce qui doit être ex- trêmement rare. Dans tout autre cas , le moyen le plus sûr pour conserver la vie du malade con- siste à entretenir la fistule stercoraire au degré de dilatation convenable pour que les matières fécales , trouvant une issue facile , ne s'infdtrent point entre les aponévroses des muscles abdomi- naux et les tégumens. §. XXXIII. DeVhémorrhagie qui résulte delà, rupture spontanée d'une veine du mésentère. Dans les entérocèles qui renferment une por- tion du mésentère , il peut arriver qu'une des veines de ce ce repli membraneux , distendue par ^' 388 DE LA HERNIE une grande quantité de sang, s'ouvre spontané- ment 5 et donne lieu à une hémorrhagie consi- dérable dans le sac herniaire. Alors la tumeur augmente progressivement de volume; elle devient dure, tendue et douloureuse; ses enveloppes, après avoir cédé jusqu'à un certain point à la distension, se rompent , et le sang se répand au-dehors par un jet abondant, rapide et continu. Je ne sais si les auteurs ont fait mention de cette fâcheuse com- plication des hernies je l'ai observée une fois dans une petite hernie de la ligne blanche , située un peu au-dessous de l'ombiHc. Voici l'observation avec tous ses détails ,• elle m'a paru digne d'être consignée dans les fastes de la chirurgie. Une paysanne , nommée JMarie Biancardi , fut attaquée , à l'âge de douze ans , environ cinq mois après la variole , de douleurs de ventre extrêmement vives. Dans le même temps , il lui survint , au - dessous de l'ombilic , un abcès qui creva spontanément. L'ouverture , ayant été agrandie avec le bistouri, donna issue, pendant plusieurs semaines, à une assez grande quantité de matières liquides jaunâtres; ensuite elle se ci- catrisa complètement. La menstruation s'établit à l'époque ordinaire , sans aucun accident. Marie Biancardi se maria , et fut dès lors sujette à des pertes utérines. Elle n'eut point d'enfans. A l'âge de vingt-un ans , sans cause connue , il lui survint de nouveau , à l'endroit de l'ancienne ci- catrice, une petite lumeiu^ qui augmenta progres- sivement, et acquit le volume de la moitié d'une noix. La malade y resseiuit d'abord un fourmille- £T DE CELLES DE LÀ LIGIS^E BLANCHE. 889 ment incommode^ et ensuite des espèces de frérais- semens sensibles au toucher, tout à fait semblables à ceux que présentent les varices anévrismatiques^ A l'âge de 'i^ ans , et vers la fin du mois de janvier 1809^ comme elle étoit occupée à laver du linge, sa petite tumeur s'ouvrit tout à coup , et donna issue à une grande quantité de sang qui s'échappoit par un jet rapide et non interrompu. Les voisins, étant accourus , mirent tout en usage pour arrêter cette hémorrliagie effrayante ; ils n'y parvinrent qu'au bout de trois quarts d'heure, et lors que la malade fut tombée en syncope. Le sang qui s'étoit écoulé avoit tous les caractères du sang dant sept jours il ne se passa rien de nouveau les la première sortie du lit, l'hémorrhagie se renouvela avec autant d'a- bondance que la première fois,* un chirurgien, ayant été appelé sur-le-champ, ne put l'arrêter qu'après avoir fait , pendant une heure , une forte compres- sion. Marie Biancardi resta froide et presque sans connoissance pendant deux jours. Au bout d'en- viron une semaine , étant dans son lit et dans le repos le plus parfait, elle eut une troisième hé- morrhagie semblable aux deux précédentes, qui la réduisit au dernier degré d'épuisement. C'est dans cet état qu'elle fut transportée dans cet hôpital, le 7 février. La singularité du cas , et surtout l'ex- trême foiblesse de la malade , qui paroissoit n'avoir plus que fort peu de temps à vivre , me détournè- rent d'ouvrir la tumeur pour chercher le vaisseau ou les vaisseaux qui fournissoientlesliémorrhagies. Je crus devoir différer cette opération jusqu'à ce que Sqo de la. hernie ombilicale les forces eussent été un peu rétablies à l'aide d'un régime restaurant. En attendant^ je me bor- nai à faire sur la tumeur ^ parle moyen d'un ap- pareil convenable , une compression plus métho- dique et plus exacte que celle qu'on avoit exer- cée jusqu'à ce moment. La malade me dit avoir observé que le jet de sang partoit d'une veine cu- tanée qui, de la base de la tumeur, se dirigeoit vers Taîne droite elle assuroit que cette veine se gonfloit considérablement lorsque l'hémorrhagie étoit sur le point de se manifester. Son observation ne me paroissoit guère vraisemblable ,• cependant, comme la veine étoit très-dilatée , et qu'elle étoit d'ailleurs tout à fait superficielle, j'en fis la ligature en deux endroits ; mais ce fut inutilement. Au bout de trois jours, l'hémorrhagie se renouvela , et quoi- qu'arrêtée presque sur-le-champ, elle fut énorme, eu égard à l'extrême foiblesse de la malade. J'ob- servai que le sang sortoit par une ouverture des tégumens, dans laquelle on pouvoit introduire l'ex- trémité du petit doigt, et que je n'avoispas aperçue avant cette dernière hémorrhagie, à cause de l'afFais- sement et du froncement de la peau. Je profitai de cette ouverture pour remplir la tumeur de charpie trempée dans une eau astringente ^ après quoi je réappliquai l'appareil compressif. L'hémorrhagie ue reparut plus mais, malgré un régime des plus analeptiques, la malade continua à s'afîbiblir de jour en jour j elle fut prise de dégoût, et ensuite elle eut des nausées avec quelques vomissçmens par inter- valles. Le 3 mars , en renouvelant l'appareil , je trouvai, au lieu de la tumeur, une escarre gan-» ET DE CELLES DE Ll LIGNE BLANCHE, ^i greneuse de la largeur d'un sou ; c'étoit précisé- ment ce que j'avois désiré comme le plus sûr moyen d'obtenir l'oblitération du vaisseau ouvert. Le 7 du même mois , l'escarre s'étant détachée , il sortit par la plaie une grande quantité de matières fluides jaunes, qui étoient , à n'en pas douter, des excré- mens. Quoique l'intestin fût manifestement ouvert en cet endroit , la malade continua à rendre, par les voies naturelles , les matières fécales et les vents. Enfin , parvenue à un état de maigreur et de foiblesse extrêmes , elle éprouva , le 9 mars , quelques mouvemens convulsifs, à la suite desquels elle tomba dans un état comateux. Elle mourut la nuit suivante. Ayant séparé avec soin les tégumens de l'ab- domen , je reconnus que la veine cutanée à la- quelle j'avois fait deux ligatures , n'avoit aucun rapport avec le fond de la plaie située un peu au-dessous de l'ombilic. Ayant ensuite soulevé les muscles droits, je disséquai successivement les ar- tères et les veines épigastriques , de même que les mammaires internes , et je m'assurai qu'aucun de ces vaisseaux n'avoit eu la moindre part aux hé- morrhagies. A l'ouverture du ventre, je ne fus pas peu surpris de trouver les intestins et l'épiploon réunis en nn paquet qui adhéroit intimement au grand sac péritonéaî. Au reste , il n'y avoit pas le plus léger indice d'inflammation récente^ il étoit donc évident que ces adhérences étoient anciennes, et qu'elles s'étoient formées à l'âge de douze ans , c'est-à-dire à l'époque où Marie Blari' cardi avoit éprouvé des douleurs de ventre ex^ 3oa DE LA HERNIE OMBILICALE ticmement violentes, à la suite desquelles un ab- cès s'étoit manifesté pour la première fois au- dessous de l'ombilic. On voyoit dans la région om- bilicale un paquet d'intestins grêles qui adhéroient de la manière la plus intime, dans une étendue d'environ trois pouces , au feuillet du péritoine qui revêt les muscles droits de l'abdomen , et par- ticulièrement à l'endroit correspondant au fond de la plaie. Dans le même endroit, l'intestin iléon étoit percé et communiquoit avec la plaie extérieure ; cependant il n'offroit aucune trace d'inflammation, ni même de gangrène , attendu que l'escarre s'é- toit détacbée complètement plusieurs jours avant la mort. On pouvoit introduire l'extrémité du pe- tit doigt dans la crevasse de l'intestin , et la prome- ner en tout sens dans l'intérieur de ce canal, sans rencontrer aucim obstacle , ce qui explique pour- quoi la malade n'avoit jamais cessé de rendre les matières fécales par les voies naturelles. Les li- gamens qui résultent de l'oblitération des vaisseaux ombilicaux, n'avoient aucun rapport avec la plaie. Le foie, la rate et le pancréas étoient plus durs et plus volumineux que dans l'état naturel ces viscères étoient véritablement dans un état d'obs- truction. Jusque - là , je ne savois point encore quels étoient les vaisseaux qui avoient fourni Thémor- riiagie. En pressant entre deux doigts la portion du mésentère qui soutenoit l'intestin ouvert, je sentis profondément, à travers la graisse dont ce repli membraneux étoit surcbargé , un corps cylindrique très - épais j qui se dirigeoit vers - ET DE CELLES DE L V LIGNE BLANCHE. 39^ la plaie extérieure. Je séparai soigneusement ce corps d'avec la graisse abondante qui l'environ- noit de toute part , et je reconnus que c'étoit une veine du mésentère énormément distendue par des caillots de sang; elle avoit au moins le double du volume d'une grosse plume à écrire. Après y avoir fait une ouverture avec une lancette , j'in- troduisis dans sa cavité une grosse sonde qui , poussée de dedans en dehors , sortit librement par la plaie extérieure , entre l'intestin et le péritoine^ à travers une ouverture d'environ deux lignes de diamètre. Je vis alors clairement la source des hé- morrhagies excessives qui avoient causé la mort du sujet. Toutes les autres branches des veines mésentériques étoient plus volumineuses que dans l'état naturel, sans en excepter les veines hémor- rhoïdales internes. Mais aucune n'étoit aussi énor- mément distendue que celle qui s'ouvroit dans le fond de la petite tumeur située au-dessous de Tom- bilic. D'après toutes les informations que j'ai pu me procurer sur cette femme , auprès de ses parens , et du chirurgien de son village , je suis persuade que l'inflammation du bas-ventre qu'elle éprouva dans son enfance, fut précédée d'une petite her- nie de la ligne blanche y et suivie d'une déchirure de l'intestin iléon qui se cicatrisa au bout de quel- ques semaines. La suppuration qui eut lieu dans ces premiers temps où les matières fécales sorti- rent par la plaie, détruisit peu à peu le sac her- niaire , et amincit considérablement les aponé- vroses de lu ligne blanche. Aussi ^ pendant plu- 394 r^E LA HERNIE OMBILICALE sieurs années après la cicatrisation de l'abcès, ]es tégumens communs résistèrent seuls , en cet endroit , à l'impulsion des viscères , qui n'au- roient pas manqué de former une hernie volu- mineuse, s'ils n'avoient été retenus dans le ventre par les fortes adhérences qu'ils avoient contractées avec le péritoine aux environs de la petite hernie. Cependant ce point fut toujours le plus foible de toutes les parois abdominales. L'obstruction des viscères abdominaux donna lieu, comme cela arrive ordinairement, à une grande dilatation des veines mésentériques. Une branche de ces veines se trouvant sans soutien contre le fond de la petite tumeur qui n'étoit plus recouverte que par les tégumens, dut nécessai- rement céder beaucoup plus que toutes les autres à la pression des muscles abdominaux et du dia- phragme. Elle parvint , par degrés , à une dila- tation énorme , et s'ouvrit enfin dans la petite tumeur , de la même manière que les liémor- rhoïdes s'ouvrent au fondement. Le sang ayant en- suite distendu progressivement et rompu les en- veloppes de la hernie , sortit par un jet abondant et continu, parce que, comme on sait, les veines mésentériques n'ont point de valvules. Il est bon de faire remarquer ici que l'extrémité de la veine mésentérique , qui s'ouvroit au-de- hors, entre l'intestin et les restes du col du sac herniaire , avoit contracté des adhérences très-in- times avec ces deux parties, dans toute sa circon- férence. Il résulte de-là que , lors même qu'on au- roit ouvert la petite tumeur dès les commence- ET DE CELLES DE Là LIGiSE BLANCHE. Sg^ mens de l'hémorrhagie , et qu'on aiiroil mis son fond à découvert avec le plus grand soin , il eût toujours été impossible de tirer au-dehors la veine mésentériqce ouverte , ni d'en faire la ligature en aucune manière il auroit donc fallu exercer la compression sur le point d'où Ton auroit vu sortir le jet de sang^ c'est-à-dire immédiate- ment sur l'ouverture de la veine ; c'étoit l'uni- que ressource qui restoit au chirurgien après l'ou- verture de la petite tumeur. Mais comme il est évident, d'après la description des parties, qu'il étoit impossible de bouclier exactement l'orifice de la veine mésentérique ouverte , sans comprimer à nu l'intestin iléon, on n'auroit pu éviter de donner lieu à la formation d'une escarre gan- greneuse sur cet intestin , lors même que , dès les commencemens , la petite tumeur auroit été ouverte et remplie de charpie. Toutefois je suis porté à croire que si on eût arrêté l'hémorrha- gie par ce moyen ^ avant que les forces eussent été trop épuisées , la malade auroit eu beaucoup de probabilités de guérison , en conservant un anus contre nature incurable. Fin du cinquième et debkier Me'moiee de M. Scarpa. NOTE Sur une nouvelle espèce de Hernie, que l'on pourroit appeler extra-péritonéale ; Lue, en 1807, à la Société de l'Ecole de Médecine de Paris; P^rM. Th. \^KE^W£Xi, Docteur en Médecine, membre de cette Société. Ij'observation qui a donné lieu à ce Mémoire est relative à un cas probablement très-rare, et que je crois jusqu'à présent sans exemple. C'est une hernie scrotale , dans laquelle le sac her- niaire ofFroit un prolongement qui rentroit dans Tabdomen par une ouverture voisine de l'anneau inguinal. La singularité de cette disposition m'a engagé à la faire connoître , quoique je n'aie pu l'examiner aussi complètement que je l'eusse dé- siré , et que j'aie également à regretter de ne pou- voir rien dire sur la maladie et l'opération qui ont précédé la mort du sujet qui l'a présentée. Des circonstances particulières m'ont empêché de me procurer des renseignemens exacts sur ce der- nier objet, et j'aime mieux laisser un libre champ aux conjectures que l'on pourra faire d'après les détails anatomiques , que de hasarder des choses 3j0 NOUVELLE ESPECE dont je ne pourrois garantir la certitude. Je me bornerai donc à exposer ce que j'ai vu , et je ferai ensuite quelques réflexions qui naissent natu- rellement des faits. Le 25 septembre i8o4, j'étois occupé a faire quelques recherches d'anatomie pathologique dans Tamphithéâtre d'un des hôpitaux de cette capi- tale , lorsque j'aperçus , sur une table de dis- section j le cadavre d'un homme dans la force de l'âge , qui avoit évidemment subi l'opération du bubonocèle , peu de jours auparavant. On vojoit 5 au côté droit , une incision ^ qui de l'an- neau inguinal descendoit jusqu'au bas du scro- tum y et dont les lèvres étoient légèrement rou- gies^ un peu gonflées ^ et infiltrées. J'appris que quelques élèves avoient déjà fait l'ouverture de ce sujet mais, au premier coup d'oeil, il étoit facile de voir que, rebutés par une matière purulente très-fétide qui remplissoit le bas-ventre , ils s'é- toient bornés à examiner ce que l'on pouvoit recon- noître à la première inspection et sans rien déran- ger, ou qu'ils avoient remis à un autre moment à faire un examen plus approfondi. L'abdomen étoit ouvert par une simple incision cruciale ; aucune autre incision n'avoit été faite. Les vis- cères abdominaux étoient tous en place , et les intestins n'avoient pas même été remués , ainsi qu'il sera facile de s'en convaincre par les détails de l'autopsie. Quoi qu'il en soit , la singularité des dispositions que présentoit le sac herniaire chez ce cadavre , m'engagea à examiner avec soin toutes les parties contenues dans le bas-ventre. DE HERNIE. ^9 L'abdomen exhaloit une odeur analogue à celle de de la gangrène et très-forte , qui persistoit encore, même après que la matière purilorme qu'il renfer- moit eut été évacuée. Le péritoine offroit, tant sur les intestins que dans le reste de son étendue , une couleur grise foncée. Le gros intestin étoit res- serré sur lui-même , et présentoit un diamètre moindre que l'intestin grêle , qui , au premier abord , paroissoit extrêmement distendu. Il avoit , en plusieurs endroits ^ près de deux pouces six centimètres de diamètre ; mais cette distension n'étoit qu'apparente , car l'intestin étoit souple , et n'ofFroit aucune rénitence au toucher. Ses parois , entièrement opaques , avoient une épais- seur plus qu'ordinaire y et auroient pu supporter encore une dilatation beaucoup plus grande , sans devenir transparentes , comme le sont celles des intestins distendus outre mesure par des gaz. On voyoil en plusieurs endroits, sur cet intestin , des rougeurs formées par de petits vaisseaux gorgés de sang jusque dans leurs dernières ramifications ^ et situés entre les tuniques péritonéale et muscu- laire. En quelques points , la tunique péritonéale présentoit dans son propre tissu des rougeurs for- mées par la réunion d'une multitude de petits points rouges très - rapprochés les uns des au- tres i. Les membranes musculaire et muqueuse i CeUe sorte de rougeur ponctuée est l'un des carac- tères anatomiques de l'inflammation des membranes séreu- ses , ainsi que je l'ai dit ailleurs. Elle est très-facile à dis- tinguer de Yinjection des petits vaisseaux subjacens. Voyez 4oo NOUVELLE ESPECE du canal intestinal avoient la même teinte grise foncée que le péritoine; mais leur texture et leur consistance étoient les mêmes que dans l'état na- turel. ^ Tout l'intestin grêle étoit rempli d'une matière pultacée ^ liquide , fortement teinte en jaune par la bile ;, et d'une odeur médiocrement fétide. Il contenqit peu de gaz. A environ un pied 36 centim. de la valvule de Bauhin , l'intestin grêle étoit coupé transversale- ment, et présentoit, dans le sens de sa longueur, une solution de continuité d'environ un pouce 3 cent. d'étendue. Il manquoit à la portion correspondante du mésentère un lambeau triangulaire, dont la base regardoit l'intestin , et la pointe la colonne verté- brale. Le bout supérieur de l'intestin coupé étoit recourbé sous le reste de la masse des intestins grêles, et adhéroit au mésentère à la hauteur de la première vertèbre des lombes, par le moyen d'une matière albumineuse que je décrirai plus bas. Il y étoit tellement fixé par cette matière qui l'en- veloppoit de toutes parts , que rien ne s'en étoit écoulé. Le bout inférieur de l'intestin grêle flottoit dans la région iliaque gauche. Quoiqu'il fût pres- que vide , ses parois n'étoient point affaissées , et il conservoit sa forme cylindrique. Son orifice n'étoit cependant pas béant; la moitié du contour de cette ouverture adhéroit au côté opposé de la Journal de médecine , par MM. Gorvisart , Leroux et Boyer. T. IV, pag. 532. DE HERNIE. ^ 4oi membrane muqueuse intestinale , sans intermé- diaire visible, et comme par continuité de substance^ mais d'une manière encore peu ferme. Les surfaces des deux divisions étoient lisses , et paroissoient être déjà presqu'entièrement cicatrisées. La cavité du péritoine ne contenoit pas de matières fécales. La portion d'intestin séparée de l'iléam se trou- voit à l'anneau inguinal droit , qu'elle bouclioit en entier , et au contour duquel elle adhéroit légè- rement ; elle formoit un arc dont la convexité regardoit le sac herniaire , dans lequel elle faisoit à peine une légère saillie ; V anneau n'étoit pas z/zczW. Cette portion d'intestin n'étoit pas affaissée, et ses deux extrémités étoient béantes j eile n'a- voit pas une odeur plus fétide que le reste du canal intestinal, on y distinguoit encore très-bien les trois membranes; la tunique péritonéaieétoit noire et légèrement épaissie; la membrane mus- culaire oifroit une teinte ardoisée ; la muqueuse étoit à peine noirâtre , et n'avoit guère que la cou- leur grise foncée qu'elle présentoit dans le reste du canal intestinal. Les trois membranes n'offroient d'ailleurs , ni ramollissement, ni aucun autre signe de gangrène. Le péritoine se prolongeoit au-delà de l'anneau, et formoit un sac herniaire très-ample , mais vide , qui descendoit jusqu'au fond du scrotum. A environ une ligne au-dessous de l'anneau, et un peu plus en dehors , on voyoit une ouverture alongée et à bords lisses , qui, à raison de l'affaissement des parties, sembloit,au premier coup-d'œil , n'être qu'un pli formé dans le sac herniaire. Cette ouverture, 2G 401 NOUVELLE ESPÈCE à peu près parallèle à l'anneau , étoit du double plus longue. Quoique fort étroite en apparence ^ à raison du rapprochement de ses bords , on pouvoit facilement j introduire deux doigts , et reconnoître qu'elle conduisoit dans une sorte de sac assez vaste , adossé à la partie du péritoine qui revêt antérieurement et inférieurement la ré- gion iliaque droite. Je l'incisai à sa partie posté- rieure , et il me fut facile de reconnoître qu'il étoit entièrement formé par le sac herniaire ^ dont une portion rentroit dans l'abdomen par l'ouverture située au-dessous de l'anneau , et là^ se développoit de manière à former une cavité divisée en deux portions^ dont l'une, assez grande pour pouvoir contenir la moitié de la main j remontoir au dehors de l'anneau entre le péritoine et les mus- cles abdominaux j tandis que la seconde, du double plus vaste, descendoit dans le bassin au-dessous et un peu à gauche de l'anneau , jusqu'à la hau- teur du bas-fond de la vessie. La membrane qui formoit le sac herniaire et son appendice rentrant , ofFroit à peu près 1 même couleur et le même aspect que le reste du péritoine on remarquoit seulement , tant dans le sacscrotal, que dans sa partie rentrée, un assez grand nombre de petits épaississemens irréguliers et de nature cartilagineuse. Dans l'abdomen^ le péritoine n'offroit rien de semblable j mais sa sur- face , ainsi que celle du sac herniaire et de son appendice, étoit tapissée presque partout par une couche plus ou moins épaisse d'une matière albu- mineuse demi- concrète ; jaunâtre , qui avoit k ^ DE HERNIE. 4o3 consistance légèrement friable des tubercules par- venus au premier degré de leur ramollissement» La même matière ^ accumulée en plus grande quan- tité dans les interstices des circonvolutions intes- tinales^ les unissoit entr'elles. G'étoit encore à cette matière albumineuse qu'étoit due l'adhérence du bout supérieur de l'intestin grêle au mésentère. En déroulant les circonvolutions intestinales , on trou voit entr'elles, outre la matière friable qui les unissoit, quelques masses d'une matière fauve, transparente , glaireuse, et fort analogue à l'albu- mine de l'œuf. Le foie étoit sain j la vésicule biliaire contenoit une assez grande qiiantité de bile d'une couleur verdâtre fauve. Je ne pus examiner les autres organes , le sujet n'étant pas du nombre de ceux qui étoient à ma disposition. La même raison m'empêcha de dissé- quer le sac herniaire en totalité,* et je me contentai, ainsi que je l'ai dit, de l'inciser du côté du bassin, de manière à reconnoître avec exactitude les faits que j'ai exposés. Je me proposois de poursuivre mes recherches, après m'être informé de l'usage auquel on destinoit ce sujets mais lorsque je revins à l'am- phithéâtre , au bout de quelques heures , il avoit été enlevé, à raison de l'odeur qu'il exhaloit. Quoique je n'aie pu voir entièrement les rapports de l'ouverture par laquelle le sacherniairerentroit dans l'abdomen, la situation de cette ouverture , et sa direction, ne permettent guère de douter qu'elle ne fût due à un écartement des fibres aponévro- liques du grand oblique, au-dehors et un peu ad. 4o4 NOUVELLE ESPÈCE au-dessous de l'anneau. Ces écartemens ne sont pas très-rares chez les hommes d'une constitution lymphatique j et l'on a vu des hernies inguinales qui étoient sorties par de semblables ouvertures, et non par l'anneau i. On conçoit facilement que, dans le cas dont il s'agit, les efforts que le malade étoit obHgé de faire chaque jour pour faire rentrer une hernie très - volumineuse , et d'un poids incommode, auront augmenté insensible- ment l'écartement des fibres du grand obHque , et déterminé peu à peu les intestinsà rentrer, en partie, dans l'abdomen par cette voie, en poussant devant eux la portion du sac herniaire qui recouvroit l'écartement. Celte manière d'envisager le fait que je viens d'exposer, paroit d'autant mieux fondée, que l'anneau étoit à peine plus dilaté que dans l'état naturel. La rentrée de la hernie ne pouvoit, par conséquent, avoir lieu qu'après des efforts assez grands, plus ou moins prolongés et très- propres par conséquent , à favoriser la formation et le développement de l'appendice rentrant du sac herniaire. Il n'est pas besoin , d'ailleurs , d'une très-grande force pour déterminer une tumeur , placée dans le tissu cellulaire du scrotum, à péné- trer dans l'abdomen , lorsqu'elle trouve une ou- verture qui le lui permet. Les cas d'hydrocèles de 0 ^oy- "' L-P^^^^^ • Malad. chirurg. Tom. II , pag. 246 j Richler , Traité des hernies , traduit par 1^ édit. Tom. I , §. 36 et 37. M. Roux a opéré dernièrement , à l'iiôpilal de la Cha- rité , une hernie qui sortoit par une ouverture placée ejilre le pilier externe de l'aune au etj'aicadç crurale. DE HERNIE. 4^^ ia tunique vaginale^ qui ont monté spontanément jusque dans Tanneau, suffisent pour le prouver i. Je pourrois citer plusieurs autres faits propres à montrer qu^ine pression médiocre peut faire pénétrer dans l'abdomen^ des tumeurs placées dans divers points des parois de cette cavité je me bor- nerai à un seul, qui pourra paroître intéressaut, en ce que la tumeur dont il s'agit simuloit parfai- tement une hernie. Une femme, morte d'une maladie aiguë, à l'hô- pital de la Charité , avoit, à droite et un peu au- dessus de l'ombilic, une tumeur du volume d'une pomme de moyenne grosseur, que l'on faisoit ren- trer entièrement dans l'abdomen par le taxis ; on pouvoit ensuite la faire reparoître en pressant for- tement les flancs du cadavre. Ces caractères sem- bloient ne laisser aucun doute sur l'existence d'une hernie ombilicale j mais après que la peau eut été incisée, je vis, avec surprise, que cette tumeur ëtoit formée par une masse graisseuse , développée dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui touchoit immédiatement au péritoine dans une partie de sa surface, à raison d'un écartement presque circu- laire et de la largeur de l'ongle, que les fibres aponévrotiques laissoient en cet endroit. La tu- meur pressée, franchissoit, avec assez de faciHté, cette ouverture , et se logeoit entièrement entre le péritoine et les muscles droits. La graisse, qui for- i Traité des hernies de Ricliter, T. I , note du §. 94, pag. 124. On a communiqué une observation semblable à la société de la faculté de médecine de Paris en l'an XIV i8o5.. 4o6 NOUVELLE ESPECE rooit cette tumeur , étoit plus ferme et d'une cou- leur un peu plus foncée que les graisses voisines, dont elle étoit séparée par une couche de tissu cel- lulaire assez épaisse. Il est très-probable que depuis l'époque delafor- mation de l'appendice rentrant du sac herniaire , le malade n'a guère pu porter de bandage élastique car la masse des intestins formant hernie , rentrant en partie dans l'abdomen ^ et en partie dans la por- tion abdominale du sac^ par les efforts du taxis , la pelotte du brayer appliquée sur l'anneau, eût com- primé l'intestin. Cette circonstance a dû nécessaire- ment contribuer à rendre, de jour en jour , la her- nie plus volumineuse, le taxis plus pénible, et l'appendice rentrant du sac herniaire plus ample. Aux raisons que j'ai déjà données pour établir que l'appendice du sac herniaire rentroit dans l'abdomen par un écartement naturel des fibres aponévrotiques du grand oblique, je puis, au dé- faut de la dissection, qui à la vérité ne laisseroit aucun doute, ajouter d'autres considérations qui n'en permettent guère davantage. J'ai examiné avec soin toute l'étendue du sac herniaire et de son appendice ; j'ai parfaitement reconnu leur identité de structure , leur continuité entr'eux et avec le péritoine j'ai donc vu un sac herniaire rentrant évidemment dans l'abdo- men par une ouverture différente de l'anneau. Je n'ai pu être trompé sur un fait à% cette nature par aucune variété anatomique, par aucune altéra- tion étrangère à la hernie, encore moins par quel- qu'incision faite par les élèves qui avoient ouvert DE HERNIE. 407 l'abdomen du cadavre i. Il n'est pas besoin d'une grande habitude de l'anatomie pathologique ; iî suffit d'avoir vu et disséqué une seule fois un sa€ herniaire, pour avoir appris à distinguer une ca- vité de cette nature, des traces d'une incision^ et dans le cas que j'ai observé , plusieurs circons- tances se réunissoient pour rendre très-facile la distinction de la lésion telles étoient , entr'autres, la similitude de structure du sac herniaire et de son appendice ; similitude tellement parfaite, qu'ils présentoient l'un et l'autre des épaississemens car- tilagineux telle étoit encore la couche pseudo- membraneuse dont ils étoient l'un et l'autre re- vêtus, ainsi que le reste du péritoine. Le fait ainsi posé , il reste seulement à savoir ce que pouvoit être l'ouverture qui livroit passage à l'appendice rentrant du sac herniaire. Sa situation immédiatement au-dessous de l'anneau , sa direc- tion et son étendue , ne permettent que deux sup- positions. On peut penser, ou qu'elle étoit due à un écartement des fibres du grand oblique, comme nous l'avons supposé, ou qu'elle n'étoit autre chose que l'ouverture de l'arcade crurale ; mais , pour peu qu'on y réfléchisse, on reconnoîtra faci- lement qu'il est en quelque sorte impossible que- cette seconde conjecture pût être fondée. L'ouverture par laquelle le sac herniaire ren- 1 Je n'aurois pas songé à prévenir ces objections j mais comme elles ont été faites à la première lecture de ôse an 9.—^ Cette observalion rare, et d'autant plus précieuse que son authenticité ne sauroit être contestée , étoit jusqu'à ce jour presqu'entièrementigno- rée il n'en avoit paru qu'un extrait;, à la vérité assez étendu, dans l'ouvrage périodique que je viens de citer. Je n'en aurois vraisemblablement pas eu connoissance, si M. Duméril n'a- voit eu la bonté de me l'indiquer , lorsque je lus ce mé- moire à la Société de la Faculté de médecine. C'est à ce savant professeur que je dois aussi l'avantage de pouvoir citer textuellement l'observation de M. Mullot , d'après le manuscrit autographe qui est déposé dans les archives de la Société philomatique. 28. 436 TERMINAISON PxVRTICULIÈRE de temps à autre des embrocations , afin de tâclier de détendre l'étranglement^ et d'achever la réduc- tion ce que je fis aisément quelques heures après, Je ne saignai point la malade , parce qu'il y avoit plusieurs contr'indications. Les accidens conti- nuèrent malgré la rentrée des parties, et je crus, d'après cela, qu'il existoit un étranglement in- terne. La malade rendit encore des excrémens par haut et par bas le lendemain. » » Les trois jours suivans, les vomissemens con- tinuèrent y mais les matières vomies n'étoient plus que glaireuses. Le cinquième jour, la malade, pa- roissant plus calme , fut prise d'un hoquet pres- que continuel, de défaillances et de syncopes fré- quentes, ce qui me fit craindre la gangrène. Je ne doutai plus alors de la perte de la malade, qui resta dans cet état jusqu'au huitièaie jour. A cette dernière époque , il se forma deux escarres gan- greneuses à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et une troisième sur le bouton ^ ce qui me confirma dans l'opinion où j'étois déjà , qu'il y avoit e;angrène intérieurement. Il n'y eut point d'interruption dans les selles tous les jours la malade alloit à la garde-robe. Je m'opposai à la gangrène par tous les moyens que l'art indique^ et ie vis avec plaisir, au bout de quelques jours, les escarres se cerner, se détacher, et les plaies disposées à se cicatriser. Le 7 prairial , la ma- lade fit une copieuse selie, dans laquelle la garde me dit qu'elle avoit rendu une espèce de vessie. Ayant demandé à voir ce corps, je fus extrême- ment surpris de reconnoître une portion d'intes- DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 43; tm d'environ quinze à seize pouces de lon- gueur j àonl la section avoit été complètement faite aux deux extrémités elle étoit accompagnée^ dans toute sa longueur, d'une portion de mésen- tère presque sans altération i. Cet événement extraordinaire me fit croire qu'il y auroit épan- chement des matières dans le bas-ventre j je fus trompé, il ne s'en opéra point. MM. Bénard et Bousse], médecins distingués de Rouen, virent avec moi la malade, et examinèrent ce qu'elle avoit rendu. J'avois l'intention d'appeler plusieurs de mes confrères ; mais la malade conçut de vives inquiétudes lorsque je lui en parlai, ce qui me fit changer de projet. Je me contentai de faire le récit de la maladie à quelques personnes de l'art ^ et de leur montrer la portion d'intestin qui avoit été rendue par les selles. » La malade alla de mieux en mieux jusqu'au SïS prairial, qu'elle fut prise d'une toux convulsive , accompagnée de nouveaux vomissemens de ma- tières glaireuses , qui durèrent trois jours. Le mieux reparut ensuite, et continua environ trois semaines. L'appétit revenoit un peu j les alimens solides , pris en quantité modérée , passoient fa- cilement ; mais les boissons étoient presque tou- jours rejetées par le vomissement. Pendant cet intervalle , la malade se levoit dans son apparte- i Cette pièce fut envo3'ée à M. le professeur Duméril, qui y reconnut , à n'en pas douter , une portion du canal intestinal ^ et qui la soumit à l'examen de plusieurs savans y dans ime des séances de la, Société pliilomatique. 438 TERMINAISON PARTICULIÈRE ment^ et se trouvdt bien. Elle sortit deux fois pour respirer Tair du dehors, son habitation étant sur le boulevard. Mais le soixantième jour de sa ma- îadie, elle fut reprise de sa toux convulsive avec vomissemens de glaires , ce qui dura encore trois jours. Redevenue plus calme, elle éprouva de fré- quens bâillemens , le hoquet, des syncopes, des défaillances, et enfin elle mourut le soixante- cinquième jour de la maladie , et le quarante- quatrième après avoir rendu par les selles la por- tion d'intestin. M. Laumonier , chirurgien-major de THôtel-Dieu de Rouen , connu si avantageu- sement parmi nous et dans toute l'Europe , par ses vastes connoissances en anatomie, ayant été instruit des principales circonstances de la ma- ladie, se chargea lui-même de faire l'ouverture du cadavre , curieux de savoir par quels moyens la nature avoit remédié à la perte d'une portion aussi considérable du canal intestinal. » Nous trouvâmes les deux extrémités de l'in- testin parfaitement réunies paroissoient avoir été coupées en bec de flûte , et s'être ajustées exactement l'une contre l'autre dans ce sens. Le point de réunion avoit contracté de fortes adhé- rences avec le péritoine , au côté gauche de l'om- bilic , assez près de l'anneau ombilical; néanmoins- la cavité de l'inlestin n'étoit pas sensiblement ré- trécie , même dans l'endroit de la cicatrice. Il n'y avoit pas la plus légère trace d'épanchement. La portion manquante appartenoit au jéjunum et à l'iléon. Les intestins étoient frappés de spha- ccle dans diiFércns points assez éloignés de là DE Lk GANGRENE DANS LES HERNIES. 439 réunion qui s'ëtoit opérée. Le foie se trouvoit flétri. Je ne crois pas , ajoute l'auteur , que ce phé- nomène soit l'ouvrage de la nature seule j'ima- gine que, lors du taxis, j'ai invaginé l'intestin , qui avoit probablement , par suite de Tinflamma- tion occasionnée par l'étranglement primitif, con- tracté des adhérences au-dessous de la portion faisant poche ; que cherchant à réduire , j'ai fait entrer l'un dans l'autre, et que de-là il est ré- sulté un nouvel étranglement de la portion ré- duite , sa section , et sa sortie par l'anus. » Tel est le fait rare et intéressant qui est raconté par M. Mullot. Le nom et la juste célébrité de plusieurs hommes qui en ont été témoins, lui don- nent , ce me semble , un caractère d'authenticité qui en augmente beaucoup le prix j aussi je crois devoir me dispenser d'entrer ici dans de longs rai- onnemens pour prouver que la portion d'intestin rejetée par la voie des selles , n'avoit rien de commun avec ces concrétions membraniformes qui en ont si souvent imposé aux observateurs i, et qui ont été prises , tantôt pour la membrane muqueuse des bronches , tantôt pour celle da rectum, ou de la vessie. Ce n'est pas de nos jours, et au sein de la faculté de médecine de Paris , qu'on peut tomber encore dans de pareilles mé- prises. M. le professeur Duméril conserve le sou- venir de ce fait il se rappelle qu'ayant exa- 1 Voyez entr'autres Tulpius , lib. III , cap. XVII j llib. IV , cap. IX. ^o TERMINAISON PARTICULIÈRE miné la pièce avec beaucoup d'attention , et sur- tout avec cette défiance qu'inspire naturellement une chose aussi extraordinaire , il lui fut impos- sible de ne pas y reconnoître une portion de l'in- testin grêle et du mésentère. En supposant que cette portion d'intestin n'eût pas été trouvée dans les selles , il me semble que^ dans ce cas , de même que dans l'observation de Baumont , on auroit eu de fortes raisons pour croire qu'une partie du canal intestinal avoit été détruite par la gangrène, si l'on eût rapproché exactement les symptômes de la maladie des phénomènes observés à l'ou- verture du cadavre. Ici l'inflammation gangre- neuse des enveloppes de la hernie ne se termina pas par résolution , comme dans l'observation de Baumont ^ puisqu'il se forma plusieurs escarres assez considérables j mais il faut remarquer que la chute de ces escarres ne mit pas à découvert l'intestin^ que la portion gangrenée de ce canal n'eut aucune communication avec la plaie , et qu'elle sortit entièrement par la voie des selles. Conséquemment les deux cas se rapprochent exac- tement • ils peuvent s'éclairer et se commenter, pour ainsi dire, l'un l'autre. Les conséquences que M. Mullot a déduites de son observation , sont fort analogues à celles que j'ai déduites de la mienne. Quant à l'influence qu'il attribue au taxis sur \ invagination de l'intestin, je ne saurois déci- der jusqu'à quel point cette conjecture est fondée. Toutefois je suis porté à- croire que les invagi- nations d'une partie du canal intestinal renfer- mée dans la hernie, ont lieu de la même ma- DE LA GANGUÈNE DANS LES HERNIES. 44 1 nière et par les mêmes causes que celles qui s'opè- rent dans la cavité abdominale. Ceci me conduit à dire quelque chose de ces dernières. Après avoir prouvé que les phénomènes ob- servés dans les deux cas de hernie dont je viens de parler , ne peuvent s'expliquer autrement que par V invagination d'une partie du canal intes- tinal , il me reste à faire voir que des phénomènes semblables, ou du moins fort analogues, ont été observés dans le volvulus sans hernie. Quelques- uns des exemples que Je vais rapporter de cette maladie, serviront en même temps à confirmer ce que j'ai avancé plus haut , que Yinvagination d'un intestin peut être déterminée par une violente irritation provenant de cause externe. Je com- mencerai par une observation très - curieuse de M. John Bovv^er de Doncaster ^ sur un volvulus à la suite duquel le malade rendit par les selles une portion d'intestin longue de quatorze pouces. J'abrégerai la narration autant qu'il sera possible y sans rien retrancher d'essentiel. Ed. Cooke i , journalier, âgé de quarante ans , étant pris de vin , est renversé par une voi- ture , dont une des roues lai passe sur le ventre , entre l'ombilic et le pubis , sans lui faire aucune plaie. Aussitôt après l'accident , douleurs d'en- trailles excessives, tuméfaction et dureté du ventre, nausées de temps en temps ,• pouls fréquent et i Annales de littérature médicale étrangère , tom. II , 44^ TERMINAISON PARTICULIERE foible. On prescrit une saignée , et une solution de sulfate de magnésie. Dès le lendemain, le malade, sans égard pour sa situation, se lève et veut se re- mettre en route; mais il ne peut se traîner qu'avec peine et en éprouvant de vives douleurs. Les sang- sues sur le ventre, les fomentations, et quelques lé- gers laxatifs calment enfin ses souffrances , et dans une quinzaine de jours , il se trouve en état de mar- cher un peu; mais il éprouve un sentiment de pesanteur dans la région ombilicale, et le peu d'ali- mens dont il fait usage, lui causent des digestions pénibles. Le treizième jour de la maladie, étant le soir assis auprès du feu , il tombe tout à coup dans un état de foiblesse tel, qu'on est obligé de le por- ter dans son lit , où il reste environ dix minutes presque sans connoissance. Le lendemain, à peu près à la même heure , il éprouva encore une syncope semblable, et k jour suivant , il rendit par les selles une portion d'intestin longue de qua- torze pouces y qui paroissoit provenir de l'iléon , et qui étoit accompagnée d'une partie du mésen- tère qui j adhéroit encore. Immédiatement après, il eut une selle liquide beaucoup plus abondante qu'aucune de celles qu'il avoit eues depuis son acci- dent ; le ventre resta relâché pendant trois se- maines. Ensuite il parut , au-dessous de l'ombilic, une tumeur qui s'ouvrit au bout de quelques se- maines , et donna issue à une grande quantité de matières jaunâtres ^ ayant une légère odeur d'eœcrémens. Le ventre étoit quelquefois extrê- mement distendu par l'air , et alors , pendant les pansemens , la matière de l'abcès étoit chassée à DE LA GANGRENE DANS LES HERNIES. 445 une grande distance. Cependant le malade reprit peu à peu ses forces , et six mois après l'acci- dent, il fut en état d'aller travailler à la mois- son. Mais au commencement de l'hiver suivant^ il se forma successivement quatre nouveaux abcès , qui tous s'ouvrirent il j eut alors cinq ouver- tures fistuleuses , dont deux situées un peu au- dessus du pubis j deux au-dessus du ligament de Poupart , et une à un pouce et demi au-dessus du nombril. Ces ouvertures continuèrent à sup- purer y tantôt plus 5 tantôt moins ; elles se fer- moient et se rouvroient alternativement maïs elles n'étoient jamais toutes fermées ; il en sortoit quelquefois des gaz très-fétides. On ne dit point s'il en sortoit des matières fécales. . Le malade avoit presque toujours un peu de dévoiement , et quelques douleurs de ventre. De temps en temps il éprouvoit de la constipation , et alors les douleurs d'entrailles devenoient beaucoup plus fortes; elles se lerminoient par la sortie de quel- ques vents par l'anus , et plus ordinairement par les fistules. Tel fut l'état de Cooke ^ pendant en- viron cinq ans qu'on put Fobserver il n'étoit pas très-afFoibli , puisqu'il avoit repris depuis plusieurs années son métier de messager. Au bout de ce temps on le perdit de vue. On ne trouve pas dans cette observation tous les symptômes ordinaires du volvulus y soit qu'ils aient été omis dans la narration originale , ou dans la traduction abrégée que nous avons sous les yeux , soit que ces symptômes n'aient réellement pas existé. Il est certain qu'on ne peut expliquer \ 444 TERMINAISON PARTICULIÈRE autrement que par une invagination avec gangrène la sortie par les selles d'une portion aussi considé- rable du canal intestinal. Au reste, cette opinion fut aussi celle de plusieurs médecins distingués qui examinèrent Tanse d'intestin ^ et notamment de M. Baillie , auteur du Traité d' Anatomie pa- thologique ^ et de plusieurs autres ouvrages esti- més. Il paroîî, d'après quelques lettres publiées par les rédacteurs des Annales de Littérature médi- cale étrangère ^ à l'occasion de ce fait, que les médecins anglais en ont observé un assez grand nombre de semblables, dont nous n'avons pu jusqu'à présent nous procurer la connoissance. M. Baiilie lui-même en a publié deux ^ mais nous ne les con- noissons que par un extrait, qui se trouve dans le premier volume des Transactions jnédico- chirurgicales de la Société de Médecine et de Chirurgie de Londres i. Voici cet extrait que nous n'abrégerons pas, attendu qu'il est déjà beau- coup trop court. L'un de ces cas est relatif à une dame , d'en- vu'on cinquante ans , qui , après avoir beaucoup . souffert de douleurs violentes dans l'estomac et les intestins , plus particulièrement du côté gau- che , accompagnées de vomissemens et de consti- pation , rendit , environ trois semaines avant sa mort, une portion d'intestin^ longue de plus de trois pieds ^ qu'on reconnut pour être de i Transactions médico-chirurgicales publiées parla so- ciété de médecine et de cliirurgie de Londres, en 1809, etc. traduites de l'anglais par J. L. Deschamps fils. Puris , 1811, pag, 217. DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES, 445 rîntestin colon. Il est digne d'observation , que la douleur fut plus spécialement sentie sur le côté gauche , et que Té vacuation, alors très-abondante , consista en sang pur. » Dans Tautre cas ^ il paroît que le malade Tecut deux ans après avoir rendu par les selles une portion du canal intestinal d'environ six pouces , et qui parut être aussi une portion du colon. » Plus de trois pieds de V intestin colon, rendus par les selles I et c'est M. Baiilie , médecin et ana- tomiste célèbre, qui assure avoir vu ce fait! Ne s'est-il pas glissé quelqu'erreur dans l'extrait ou dans la traduction ? Quoi qu'il en soit, on ne peut juger ou apprécier des phénomènes aussi extra- ordinaires que d'après une exposition plus détaillée ; nous avons voulu seulement marquer ici la place des deux observations de M. Baillîe , en attendant que nous ayons pu en prendre une connoissance plus exacte. Au reste , il n'y a dans ces récits qu'une cir- constance qui paroisse presqu'incroyabie, c'est la longueur de la portion d'intestin rendue par les selles i ; car on connoît d'ailleurs plusieurs faits, bien constatés qui prouvent qu'une partie du colon peut être séparée par la gangrène, et entraînée avec les matières fécales. Je me contenterai de citer la i Trois pieds anglais éqmvalent à 34 pouces 3 ligne%^ cle France , c'est-à-dire à 9 décimètres 39 niillimèU'es dç; nos nouvelles mesures. Or le colon tout entier n'a guc];%^ plus de quatre pieds de longueur. 446 TERMINAISON belle observation de Sobaux^ rapportée par Hé via dans son mémoire sur la gastrotomie dans le volvulus i. Dans ce cas, dont il seroit suoerflii de rappeler ici les détails, parce que Touvrage est entre les mains de tout le monde, la portion du co- lon rendue par les selles avoit vingt-trois pouces de longueur, et le malade guérit. La pièce patho- logique fut soumise à l'examen de l'Académie qui ,. suivant son usage, n'admit l'observation qu'après avoir fait des informations exactes pour en cons- tater la vérité. Le mémoire d'Hévin renferme un autre fait du même genre, et qui me semble plus précieux que le précédent, parce qu'il se trouve confirmé et pour ainsi dire complété par l'examen ana- tomique des parties. C'est encore un volvulus ^ qui donna lieu , le vingtième jour , à l'expulsion par les seiles de l'intestin cœcum avec sioc pouces du colon et autant de Viléon, Le malade étant mort treize jonrs après cette évacuation, on trouva^ à l'ouverture de son corps, que le cœcum man- quoit complètement l'intestin iléon étoit abou- ché avec le colon auquel il adhéroit déjà d'une manière assez solide. Après avoir ouvert ce der- nier intestin , près de sa nouvelle embouchure , on vit une tumeur , longue d'un pouce , qui con- ienoit une liqueur jaunâtre. En poursuivant ses recherches, l'auteur M. Fauchon observa sur le muscle psoas, un peu au-dessus du rein droit , un i Mémoires de l'Académie royale de cliirnrgiej loni. XI, png. 338. DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 447 abcès qui communiqiioit avec Fendroit de la réu- nion des intestins qui avoient été divisés. Cette pièce fut envoyée à l'Académie royale de chirurgie. On trouve, dans l'ancien Journal de Méde- cine i , une observation de M. Salgues , chi- rurgien à Sens , sur un vohulus ^ à la suite du- quel le cœcum gangrené fut rendu tout enlier par la voie des selles j j'en rapporterai les princi- paux traits. Un vigneron, âgé de vingt-quatre ans, avoit depuis douze heures des vomissemens conti- nuels, et soufFroit des douleurs d'entrailles exces- sives l'auteur, consulté à cette époque , prescrivil de la limonade pour boisson , et des lavemens de deux en deux heures. Le troisième jour, le ma- lade, se trouvant tout à fait soulagé, voulut retour- ner aux travaux de la campagne j mais , dès le lendemain , il fut repris de douleurs de ventre atroces ^ et de vomissemens plus intenses que les premiers^ il vomit cette fois plusieurs vers. En palpant le ventre , qui étoit légèrement tendu et douloureux , on trouva, entre la région épigas- irique et l'ombilic, une tumeur ovale y plus grosser et plus longue qu^un œuf de poule- d* Inde. On joignit aux remèdes ci-dessus indiqués les fomenta- tions sur le ventre ^ deux jours après ^ une saignée du bras,- et dans la suite quelques purgatifs. Néan- moins les symptômes persistèrent encore environ quinze à vingt jours ,• ensuite ils commencèrent à diminuer progressivement. A peu près à la même époque , le malade rendit avec les selles tout 1 Tom. XXXVl, pag. 5i5. 448 TERMINAISON PARTICULIERE le cœcum avec son appendice en partie gan- grené ; dès ce moment , la tumeur de la région ombilicale disparut, et la convalescence fut bien décidée. J'ai pour témoins du fait, ajoute l'au- » teur , quatre de mes confrères qui ont vu l'in- » testin cœcum , après que le malade l'eut rendu, » et l'un d'eux voulut voir le malade. » Cette observation laisse à désirer plusieurs dé- tails importans seule elle ne pourroit avoir beau- coup de valeur j mais j'ai cru que , rapprochée de celles qui ont été exposées précédemment , elle ne paroîtroit pas sans intérêt. Il n'y aura personne, je pense, qui ne trouve une analogie des plus frappantes entre les mala- dies dont je viens de retracer l'histoire , et les deux observations de hernie que j'avois fait con- iiQÎtre précédemment il est même assez remar- quable, qu'en décrivant les portions d'intestins ren- dues par les selles , les auteurs se sont servis d'ex- pressions analogues, quoiqu'ils aient écrit à une grande distance les uns des autres , et qu'ils ne se soient pas connus réciproquement. Il faut donc ad- mettre qu'il s'est passé dans les deux hernies la même chose que chez les six individus qui ont éprouvé les symptômes de Y iléus sans hernie; c'est- à-dire que , dans tous ces cas, une portion du canal intestinal a été séparée par la gangrène, et entraî- née au-dehors avec les déjections alvines. Par quel artifice la nature a-t-elle pu opérer de semblables guérisons? comment est-il arrivé qu'après la sépa- ration de Panse d'intestin gangrenée, les matières fécales ne se soient pas épanchées dans le ventre? DE Là GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 449 comment cette anse elle-même a-t-elle pu s'intro- duire dans le bout inférieur de l'intestin^ pour^être progressivement conduite au-dehors? J'ai déjà dit qu'on ne peut concevoir tout cela autrement que par V invagination de la portion d'intestin gan- grenée. Mais ce n'est encore là qu'une conjec- ture 5 et quelque probable qu'elle soit , elle ne sauroit tenir lieu d'une démonstration complète car, après tout, la nature peut avoir des ressources qui nous soient inconnues j et de ce que nous ne pouvons concevoir la chose que de cette manière , il ne s'ensuit pas qu'elle ait dû nécessairement arriver ainsi. Pour que l'opinion que j'ai émise fût prouvée jusqu'à l'évidence, il faudroit pou- voir mettre sous les yeux du lecteur des iiïva^ ginations du canal intestinal , dans lesquelles la' portion d'intestin invaginée fût manifestement étranglée , d'un rouge livide, ou même déjà gan- grenée. Or , je crois que les observations sui- vantes rempliront parfaitement cet objet. Je rap- porterai en premier lieu la plus complète et la mieux rédigée; elle m'a été communiquée par M. Mou- tard-Martin , docteur en médecine de la faculté de Paris. Un enfant d'un an environ , fort et bien constitué, appartenant à des parens fort riches, et allaité par sa mère, avoit joui constamment d'une bonne santé , lorsque , sans autre cause connue que le travail de la dentition , il fut pris de tran- chées, qui furent suivies de diarrhée et de vomis- semens. Le lait étoit rejeté très-peu de temps après ju'on avoit retiré l'enfant du sein ; les autres ali- 29 45d TERMINAISON PARTICULIÈRE mens par lesquels on voulut remplacer le laît^ furent également vomis. Pendant le premier Jour, on espéra modérer ces accidens par de légers anti- spasmodiques et des lavemens caïmans. La nuit fut très-mauvaise il n'y eut point de sommeil ; Tagitation, les cris^ les tranchées et les autres ac- cidens augmentèrent. Le jour suivant, la diarrhée cessa ; mais l'enfant rendit par le fondement une grande quantité de sang pur , après des redouble- mens de colique. Cependant le ventre resta souple, quoiqu'il fût plus volumineux que la veille. Gomme rkémorrhagie devenoit de plus en plus abondante, et qu'on avoit donné à l'enfant des lavemens avant qu'elle eût eu lieu , on pensa qu'il étoit possible qu'on eût blessé le rectum avec la canule de la seringue , dans les mouvemens qu'avoit pu faira l'enfant. L'hémorrhagie étoit d'ailleurs si abon- dante, qu'on jugea nécessaire de tamponner; ce qui fut fait vers dix heures du matin. Environ une heure après, le tampon fut chassé au-dehors, et il fut suivi d'une quantité de sang qu'on put évaluer à six onces. Alors, en palpant le ventre, on reconnut vers l'hypoi-hondre gauche une tu- meur qui n'avoit pas encore été remarquée. Du- rant la journée, les voniissemens continuèrent, et toutes les boissons, sans exception, furent reje- tées, quoique l'enfant les prît avec une sorte d'avi- dité. L'hémorrtiat^ie continua à avoir lieu par l'a- nus , le ventre se météorisa , les forces diminuèrent rapidement, et Fcnfaat mourut dans la soirée. » » Pendant celte courte maladie, il n'y eut pa* d convulsions. » DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 45î » L'ouverture du. cadavre fut faite par MM. Mou- tard-Martin père et fils^ en présence de M. le profes- seur Baudelocque et de M. Jeanroi le neveu. L'ex- térieur du corps ne présenta rien autre chose de re- marquable qu'une pâleur extrême et un météorisme considérable du ventre. On procéda à l'ouverture de cette cavité, la seule où l'on pût soupçonner l'existence de la cause de la mort, d'après les symp- tômes observés pendant le cours de la maladie. Le péritoine étoit dans l'état naturel j il n'y avoit point d'épanchement de sérosité. Les intestins grêles^ distendus par une grande quantité de gaz, étoient légèrement phlogosés. En les soulevant du côté droit, on fut é!onné de ne point trouver le cœ- cum, ni la portion ascendante du colon; mais on observa une espèce de bride blanche, très-mince, fortement tendue, formée par un repli du péri- toine. Cette bride étoit recouverte par les circon- volutions des intestins grêles elle s'étendoit depuis la fosse iliaque droite jusque vers la grande cour- bure de l'estomac elle avoit, dans la fosse iliaque, environ un pouce et demi de largeur , et à peu près un quart de pouce dans le milieu de son étendue. En suivant cette bride , on vit qu'elle finissoit par se confondre avec une tumeur qui, comme nous l'avons dit, avoit été palpée à travers les parois abdominales, du vivant du malade. Cette tumeur, située dans l'hypochondre gauche , au-dessous du cul- de-sac de l'estomac, devant la rate et derrière les intestins grêles , avoit le volume d'un œuf de poule. Elle étoit évidemment formée par un pa- qu^ d'intestins tellement entortillés et invaglnés 29- 452 TERMINAISON PARTICULIÈRE les uils dans les autres , qu^on ne parvint à les dé- velopper qu'en partie, et encore avec beaucoup de peine , attendu qu'ils avoient déjà contracté des adhérences enlr'eux voici quels étoient les rap- ports dans lesquels ils se trouvoient. L'invagination étoit double, c'est-à-dire que Je cœcuin, qui avoit quitté la région illaque et a voit reçu dans son in- térieur les portions ascendante et transversale du colon, s'étoit invaginé à son tour, avec toute la masse intestinale qu'il contenoit, daus le com- mencement de la portion descendante du colon. Ce qui fit distinguer cette disposition, ce fut, d'une part , la continuité de la couche extérieure de la tumeur avec le colon descendant j et de l'autre, la portion de l'iléon continue au cœcum, qui faisoit aussi partie du volvulus , et l'avoit ac- compagné dans son déplacement. En suivant cette portion de l'iléon, nous arrivâmes à l'union de cet intestin avec le cœcum, après que nous eûmes isolé , non sans peine , la portion du colon qui le recouvroit. Au premier aspect, nous crûmes que le cœcum formoit la couche extérieure de la tu- meur, et renfermoit seul tous les \iscèr es invagi^ nés j attendu que l'iléon paroissoit se continuer avec la couche extérieure. Mais cette continuité apparente n'étoit due qu'aux fortes adhérences qui s'étoient formées entre le colon et cette partie dé l'iléon. Lorsque nous voulûmes chercher l'appen- dice vermiculaire , nous reconnûmes la continuité de la couche extérieure de la tumeur avec la por- tion descendante du colon j nous détruisîmes alors les adhérences qui uiiissoiçnt le colon à l'iléon , DE LA GANGRÈNE DANS LES HEKNIES. 455 et nous découvrîmes^ d'une manière évidente, la continuité de l'iléon avec le cœcum, immédiate- ment an-dessous d'une double épaisseur du colon. Les adhérences devenant ensuite de plus en plus fortes, nous ne pûmes développer davantage le ^olvulus '^ nous Groupâmes en travers cette tumeur, et nous trouvâmes, d'un commun accord, qu'elle avoit, tant par sa consistance que par sa texture, la plus grande ressemblance avec une andouille; la couleur en était cepejidant beaucoup plus rouge. Toutes les portions d'intestin invaginées € toi manifestement enflammées . La portion de l'iléon avoisinant le volvulus, étoil tellement étroite, que, dans l'étendue de deux à trois pouces , elle n'a- voit pas plus du calibre d'un uretère. La membrane muqueuse du colon descendant étoit fortement rougie, outre qu'elle étoit recouverte de sang en-, core liquide. » Ce fait nous offre l'exemple d'une invagination des plus considérables qui aient jamais été observées. On conçoit qu'en pareil cas , lors même que la por- tion d'intestin invaginée seroit exclusivement frappée de gangrène, et qu'elle se sépareroit de la manière la plus complète, il iij auroit aucune gué- rison à attendre, parce que cette portion seroit beaucoup trop considérable pour être expulsée par la voie des selles ,• et d'un autre coté, les dépla- cemens considérables de plusieurs parties du canal intestinal, et leur entortillement ne permeltroient pas d'espérer le rétablissement du cours des ma- tières fécales. Mais, relativement à notre objet, on peut remarquer^ dans l'observation précédente. 454 TERMINAISON PARTICULIÈRE que toutes les portions d'intestin invaginées étoient manifestement enflammées , et qu'elles l'étoient plus que tout le reste du canal digestif or, comme un intestin enflammé est, plus que toute autre partie , exposé à la gangrène , on doit présumer que, si l'inflammation eut fait de nouveaux progrès , les portions invaginées seroient tombées en morti- fication^ et se seroient séparées des autres. M. le professeur Duméril a vu, conjointement avec M. de Laroche j un cas analogue au pré- cédent , mais dans lequel la nature étoit bien plus sur la voie de la guérison. En effet, la portion d'in- testin invaginée n'avoit qu'environ deux pouces de longueur, et elle étoit déjà complètement gan- grenée, La mortification étoit si bien circonscrite qu'on ne l'aperçut qu'après avoir développé toute la portion imaginée. Le sujet de cette observation étoit un enfant de quinze mois , qui étoit mort avec tous les symptômes du volvulus. Enfin, voici un fait qui me semble encore plus concluant que tous les autres, quoiqu'il ne soit pas décrit avec toute l'exactitude qu'on pourroit désirer. Il a été publié par M. Thomas Blizard , chirurgien d'un des principaux hôpitaux de Londres, Un enfant de cinq mois i, ayant vécu jusqu'à cet âge dans une parfaite santé , fut pris tout à coup de vomissemens i ses selles se supprimèrent, et il ne rendit plus qu'un peu de matière mu- i Transactions médico-chirurgicales ; par la société de IHodecine et de chirurgie de Londres , etc. end. cit. DE LA GANGRÈNE DANS LES HEKNIES. 455 qiieuse par Taniis. Il avoit de plus , ajoule-t-on^ d'autres symptômes qui indiquoient un déran^ gement notable des fonctions intestinales. Le lendemain^ au lieu des matières muqueuses, il rendit par les selles du sang presque pur; Tabdo- anen devint tendu, et^ en le palpant, on sentit dans le côté gauche une tumeur du volume d'un œuf. Le troisième jour, le hoquet se manifesta ; il continua jusqu'à la mort, qui arriva le cinquième jour, vers le soir. A l'ouverture du cadavre, on vit que la tumeur qu'on avoit sentie dans le côté gauche , à travers îes parois de l'abdomen , étoit produite par une intussusception. Environ six pouces de l'intestin iléon, le cœcum avec son appendice, le colon as- cendant, et sa portion transverse , étoient conte- nus dans la courbure sigmoïde du colon , et se prolongeoient jusque dans le rectum. Toutes les » parties invaginèes étoient dans un état de » strangulation complète , et absolument noires, La partie inférieure de l'iléon , dans une éten- due d'environ dix ou douze pouces au-dessous » de Xintussusception y étoit un peu enflammée ; >i mais les effets de la gangrène étoient si stricle- ment bornés à l'intestin invaginé , que, si la » constitution de l'enfant avoit été assez forts pour résister à la séparation des parties morti- » fiées, rinflammation qui accompagne toujours j cette séparation auroit sans doute produit une » union de l'iléon avec la partie inférieure du co- » Ion ; la continuité du canal intestinal auroit ^ été maintenue, la partie séparée seroit inévita- 456 TERMINAISON PARTICULIERE w blement sortie ;, et Tenfant se seroit rétabli. » On voit que M. Thomas Biizard n'élève aiicuiï doute sur un point de pathologie que je me suis proposé de confirmer dans ce mémoire; savoir, que y dans le cas d'invagination d'un intestin ^ la portion invaglnée peut être frappée de gan- grène, se séparer complètement , et sortir par la voie des selles y sans que la continuité du canal intestinal soit interrompue. Cette propo- sition paroit d'abord si extraordinaire ;, qu'elle n'a dû mériter aucune confiance lorsqu'elle n'étoit fon- dée que sur une observation isolée aussi j'ai cru faire une chose utile en réunissant une suite de faits qui m'ont paru propres à la démontrer complè-' tement. Déjà Hé vin i ^ en traitant des diffé- rentes causes de la passion iliaque y avoit rap- porté deux ou trois exemples de cette maladie , dans lesquels une portion plus ou moins consi- dérable du canal intestinal avoit été rendue par les selles. Ces faits ayant été admis par l'Aca- démie, il étoit sans doute difficile d'en nier l'au- thenticité 5 mais on pouvoit craindre qu'ils n'eus- sent été mal interprétés, comme tant d'autres phé- nomènes pathologiques qui en ont imposé, pendant fort long -temps, aux plus habiles observateurs. Pour les mettre à l'abri de toute contestation , il falloit suivre , en quelque sorte, pas à pas la marche de la nature dans ces singulières mala- dies ; il falloit montrer successivement une por- tion d'intestin invag'niée et étranglée, puis ma- i Mémoires de FAcad. roj. de chir. Loc. cit> DE LA GANGRÈNE DANS LES HERNIES. 457 îiifestement gangrenée dans cet état à^'nwagina- tion y et enfin tout à fait séparée, et entraînée avec les matières fécales j il falioit y de plus , recon- noître sur le cadavre les traces de la destruction de cette partie du canal intestinal c'est ce qu'on n'avoit point encore fait ^ et ce que j'ai essayé de faire. Au reste ^ ce n'étoitlà qu'une partie accessoire de mon travail, le but principal que je me suis pro- posé a été de rapprocher des volvulus avec gan- grène les deux cas de hernie qui sont exposés au commencement de ce Mémoire j'ai voulu prou- ver par ces rapprochemens , quhinè anse d'intes- tin renfermée dans le sac herniaire ^ peut , coTUTite toutes les autres parties du canal intes- tinal qui sont libres et Jlottantes dans la cavité abdominoJe , former une invagination ; et que cet accident est quelquefois suivi d'un étrangle- ment qui donne lieu à la gangrène de la portion invaginée ^ à sa séparation , et à sa sortie par les selles ; observation neuve, de laquelle il résulte un mode de guérison des hernies avec gangrène qui n'avoit pas été soupçonné jusqu'à ce jour. FIN. TABLE DES MATIERES CONTENUES DANS CE VOLUME. DU TRADUCTEUR. Pag. V Préface de l'Auteur. i PREMIER MÉMOIRE. De la hernie inguinale et serotale. Objet et division générale de ce mémoire. i5 Du muscle oblique externe. 18 Du prolongement de l'aponévrose fascia-lata qui recouvre l'arcade crurale et l'anneau inguinal. 20. Du muscle oblique interne. 23 Du muscle transverse. ^4 De l'anneau inguinal. 26 Du péritoine. 28 Rapports du péritoine avec les muscles abdominaux. 3o De quelques replis du péritoine. 32 Du tissu cellulaire qui revêt l'extérieur du péritoine. 33 Du tissu cellulaire du cordon spermatique. 34 De l'artère épigastrique. 35 De la cause immédiate des hernies. 37 — Réfutation de l'hypothèse de quelques auteurs qui ad- mettent un relâchement partiel du mésentère. Ibid. — Du méoanisme de la formation des hernies. 38 Faits pathologiques à l'appui de la doctrine précédente, ^i Formation et progrès du sac herniaire. 4^ Faits pathologiques à l'appui de la description précé- dente. 4^ Rapports du sac herniaire avec le cordon spermatique dans les divers degrés de la maladie. ^6 Des changemens que subissentles fibres du muscle crémaster dans les hernies anciennes. 4^ Rapports du muscle crémaster avec le sac herniaire. 49 — Rapports du même muscle avec les enveloppes del'hj- difocèle. 5i 46o TABLE DES MATIÈRES. Cliangemens qu'éprouve l'anneau inguinal par les pro- grès de la hernie. Si Changemens qu'on observe dans le sac herniaire et dans le tissu cellulaire environnant. 53 — Réfutation de l'opinion généi^alement admise sur Tépais- sissement du sac herniaire. 54 De la réduction du sac herniaire. ôy — Réfutation de l'opinion de Louis k ce sujet. 58 Des changemens qui surviennent dans la disposition des vaisseaux spermatiques , par l'effet du développement de la hernie. ^ 6i — Déplacement des vaisseaux spermatiques dans l'hydro- cèle. 64 — Observation particulière sur l'ouverture de l'artère spermatique dans la ponction d'une hydrocèle. 65 Des changemens de situation de l'artère épigastrique , par rapport à l'anneau inguinal et au col du sac her- niaire. 6B Division de la hernie inguinale en externe et interne, yi — Signes diagnostiques de ces deux espèces de hernies. ']'% De la hernie inguinale congénitale. "jS Comparaison de la conge'nitale avec la hernie scro- tale ordinaire. * 76 De la hernie inguinale double du même côté. 78 — Observations particulières à ce sujet. 7g Changemens que la hernie détermine dans la situation et la texture des viscères. 81 — Altérations du mésentère. Ibid. — Altérations de Tépiploon. 82 Moj'ens de distinguer la hernie inguinale épiploïque d'avec l'hydrocèle par iiiflltration du cordon sperma- tique. 84 Du bandage herniaire. — Règles à observer dans sa cons- truction et dans son application. 86 •— Bandage ordinaire ou en demi-cercle. 89 — Bandage proposé par Camper. 90 — Figure représentant ce dernier bandage. 94 — Forme que doit avoir la peloUe dans les cas de hernie inguinale interne. 98 TABLE DES MATIERES. 461 SECOND MÉMOIRE. Des complications de la hernie inguinale et scrotale. Objet de ce mémoire. 99 De rincision des tégumens dans l'opéraiion de la hernie scrotale ancienne et volumineuse. Ibid. — Piapports de l'incision des tégumens avec celle du sac herniaire. 100 — Danger de l'excision des cotés du sac. Ibid» — Lieu d'élection pour V ouverture du sac de la hernie scrotale ancienne et volumineuse. loi — Observation particulière à ce sujet. Ibid. De la manière d'ouvrir le sac herniaire. 102 — Opinions diverses des praticiens à ce sujet. lo3 Du débridement de l'anneau et du coi du sac herniaire. io5 — - Difficulté d'éviter Vartère épigastrique. 106 — Insuffisance de tous les moyens qui ont été proposés pour remédier à la lésion de cette artère. io8 Direction qu'il faut donner à l'incision de l'anneau et du col du sacherniairepour éviter l'artère épigastrique. Ibid. ,— Remarque de Desault et Chopart à ce sujet. 110 Des causes de l'étranglement de la hernie inguinale et scro- tale. m État du col du sac herniaire qui prédispose à l'étrangle- ment. , ii3 Resserrement du col du sac herniaire. 11^ Resserrement du col de la tunique vaginale dans la hernie congénitale. 117 Desrétrécissemensqui se forment quelque fois dans le corps du sac herniaire. 119 — Observations particulières à ce sujet, Ibid. — Causes de ces rétrécissemens. 120 Signes de l'étranglement causé par le col du sac her- niaire. 121 De la manière de débrider le col du sac herniaire. i23 Signes des rétrécissemens du corps du sac herniaire. 125 De l'étranglement causé parl'entortillem'ent de l'intestin. 126 De l'étranglement de l'intesùii par l'épi plooft. t^J 463r ' TABLE DES MATIÈRES. — Première variété de cette espèce d'étranglement. 127 — Mo ven d'y remédier. i3o Seconde variété. Ibid. — Observation de Baudelocque. i3o — Observation de l'auteur. Ibid. — Observation d'Arnaud. i33 — Observation de Callisen. i34 — Moyen de remédier h. cette variété de [l'étrangle- ment. i36 Troisième variété. Ibid. — Moyen d'y remédier. 137 Quatrième variété. i38 — Observation particulière, Ibid, Réflexions sur le fait précédent. i4i — Moyen de remédier aux étranglemens intérieurs. i43 De l'étranglement de l'intestin iléon par l'appendice ver- miforme du cœcum. Ibid. •— Observation particulière à ce sujet. i44 De l'étranglement déterminé par la rupture du sac her- niaire. 146 '— Observation, de J. L. Petit. Ibid, — Observation de M. Kémond. i47 — Réflexions sur ces observations. i4B De l'étranglemen t nommé par Richter spasmodique. Ibid. — Complication^» de la hernie avec diverses espèces de co- liques. i5o Cause déterminanite de l'étranglement dans toutes les espèces de hernies. iSî — De l'angle que? forme l'anse d'intestin étranglée avec la suite dû canal iintestinaL ï53 Des adhérences enii général. i54 De l'adhérence gélatineuse. Ibid. De l'adhérence fllctmenteuse ou membraneuse. i55 — De la nature dî cette espèce d'adhérence. i56 "— Son existence dans la hernie congénitale. 167 Moyen de détruire les deux espèces d'adhérences précé demment décrites. i58 De l'adhérence Gha,vnue non naturelle* iSj TABLE DES MATIERES. 463 Ce qu'il faut faire lorsque cette espèce d'adhérence existe — 1°. entre Tépiploon et le sac herniaire. 160 — 2". entre l'intestin et le sac herniaire. i6t — Observation particulière à ce sujet. i63 -— Autre observation tirée de Richter. 1 6^ De l'adhérence charnue naturelle. 166 De l'adhérence charnue naturelle dans la hernie scrolale du coté droit. 167 Marche de la nature dans la formation des hernies du cœ- cum et du colon droit — Premier et second degré-ir 168 — Troisième degré. 169 De l'adhérence charnue naturelle dans la hernie scrotale du coté gauche. 170 Causes de la hernie du cœcum. 17 1 — Hernie congénitale du cœcum avec adhérence de cet intestin au testicule dans la tunique vaginale. ij'X — Observations de Wrisberg et de Sandifort à ce sujet. 1 ^5 Des hernies dépourvues de sac herniaire que quelques chirurgiens disent avoir observées. 1 74 — - Observation particulière. 175 Pourquoi certaines hernies du cœcum sont réductibles , tandis que d'autres ne le sont point. 176 Adhérence charnue naturelle méconnue par J. L. Petit , et néanmoins traitée de la manière la plus convenable . par cet habile chirurgien. 1 78 — Réflexions sur ce fait de pratique. 180 Exemples de hernies du colon lombaire gauche , compli- quées d'adhérence charnue naturelle. 181 Observation d'Arnaud sur une hernie du cœcum compli- quée d'adhérence et de gangrène. 182 Ce qu'il faut faire lorsque pareille compHcation existe. i84 Signes diagnostiques de la hernie du cœcum. 186 — Des coliques d'irrzYafto/t qui simulent l'étranglement. 187 — Procédé opératoire qui convient à la hernie du cœcum^ et en général aux hernies scrotales irréductibles. 188^ Ressources de la nature pour remédier à la perte du cœcum. 189 r^ Observation particulière 1^ ce sujet» 190 464 TABLE DES MATIERES. De la ligaturé d'une portion d'épiploon irréductible. 191 — De sa destruction par le moyen des escarrotiques 194 De l'hydropisie du sac herniaire et de Thydrocèle , consi- dérées comme complications de la hernie scrotale. 196 •— Observation sur une hernie scrolale compliquée d'hy- drocèle enkystée du cordon spermatique. 197 — Hernie scrotale comphquée d'hydropisie du sac. 198 TÏIOISIÊME MÉMOIRE. De la liernie crurale chez l'homme. Objet de ce mémo^'e. 200 — Rareté de la hernie crurale chez l'homme. Ihid. Description des parties intéressées dans cette espèce de hernie. 2o3 Signes auxquels on peut la reconnoître. 206 Comparaison de cette hernie avec la hernie inguinale dans l'un et l'autre sexe. 207 Du tissu cellulaire sous-cutané qui forme la seconde enve- loppe de la hernie crurale. 209 De l'expansion aponévrotique du fascia-lata. 210 Du sac herniaire et du tissu cellulaire qui l'enveloppe. 211 — Pourquoi la hernie crurale est à une moindre profon- deur que la hernie inguinale. 2i3 — De l'épanchement séreux qui se forme dans le sac herniaire. 2i4 Hapports de l'artère épigastrique avec le col de la hernie crurale chez l'homme. 21 3 Rapports de l'artère et des veines speriiiatiquesr avec le col de la hernie crurale. 216 — sur la planche qui représente ces vais- seaux. 217 De la formation de la hernie crurale. 21B — Elle commence àdMsXdifosse supérieure àvL-^éxitom^. Ihid. — Très-rarement dans Xd^ fosse inférieure. 219 Difficulté d'éviter l'artère spermatique en opérant le dé- bridement de l'arcade crurale. Ihid. — Expériences d'Arnaud à ce sujet. 220 Réfutation des préceptes donnés par Giinz, a^J TABLE DES MATIERES. 465 Des moyens proposés par divers auteurs pour prévenir riiémorrliagie , ou pour y remédier. niS — Impossibilité de lier l'artère épigastrique. Jbid. Du débridement de V a^onéyrose fascia-lata. 226 — • Direction qu'il faut donner a l'incision des tégumens pour bien débrider cette aponévrose. 227 — Difficulté de séparer le sac herniaire d'avec son enve- loppe graisseuse. 228 — - De la réduction des viscères. Ibid, Procédé de Bell pour débrider l'arcade crurale. 229 Du dilatatoire de Leblanc- 23 1 - — Parallèle de cetinstrument avec le crochet d'Arnaud. Tbid» De la hernie crurale étranglée avec complication d'adhé- rence charnue. 233 Ce qu'il faut faire lorsque cette adhérence est de nature à rendre impossible la dilatation du col du sac her- niaire. 284 " — Nouveau procédé proposé par l'auteur pour inciser le col de la hernie crurale , chez l'homme. 235 — - Expériences qui confirment les avantages de ce pro- cédé. 236 Ce qu'il faut faire lorsque l'intestin étranglé adhère intimement à toute la chconférence du col du sac her- niaire. 238 '. — Procédé d'Arnaud, applicable seulement à la femme. Ibid. — Modification proposée par l'auteur pour le rendre applicable à l'homme. , 23 Rapports du ligament rond de la matrice avec le col de la hernie crurale , et comparaison de ces rapports avec ceux des vaisseaux spermatiques chez l'homme. 240 Du bandage le plus convenable pour la hernie crurale. 24^ Modifications qu'il faut donner au bandage de Camper pour le rendre propre à cette espèce de hernie. 242 QUATRIÈME MÉMOIRE. Des hernies avec gangrené , et des moyens que la nature emploie pour rétablir la continuité du canal intestinal. Dts causes de la gangrène dans les hernies. ^44 3o ^fS TABLE DES MATIERES. ,-^ Des moyens qu'on doit employer avant d'en venir à l'ope'ration du taxis. n/^S Des symptômes de l'étranglement. 34? 1°. Etranglement chronique ou lent. i^S 2°. Etranglement aigu on prompt. Ibid. . — Signes de la gangrène. 2 49 — En quoi V étranglement diffère de V incarcération. 25 1 .— Explication des phénomènes de l'étranglement , d'après les résultais des ouvertures de cadavres. 25'a De la guérison des anus contre nature. 253 , Piéiulation de la théorie généralement adoptée pour expliquer ces guérisons. ^^54 KouveUe théorie proposée par l'auteur. — Première obser- vation. ^^^ Description des parties qui mettent en communication les deux extrémités de l'intestin divisé. iSj — Note du Traductenr sur V entonnoir membraneux , ex- pression souvent employée dans cet ouvrage. sSg Deuxième observation. Ibid. Troisième observation qui fait voir comment la nature dis-» pose d'avance les parties pour rétablir la continuité de l'intestin divisé. ^63 Expériences qui confirment les conséquencesjdéduites des observations précédentes. Ibid. Formation de Ventonnoir membraneux qui met en com-^ munication les deux orifices de l'intestin divisé. 266 Causes qui peuvent faciliter le rétablissement du canal intestinal , ou le retarder. - 269 Nécessité de Ventonnoir membraneux pour suppléer à la portion d'intestin qui a été détruite par la gangrène. 2^0 Comparaison de l'anus contre nature qui est la suite d'une hernie gangrenée , avec celui qui est le résultat d'une plaie pénétrante de l'abdomen. — Pourquoi l'anus contre nature est presque toujours incurable , lorsqu'il est le résultat d'une hernie de l'om- bilic ou de la ligne blanche. 274 Inutilité et autres inconvéniens du fil qu'on a coutume de passer à travers le mésentère pour fixer l'intestin Stupres de la plaie. Ibia, TABLE DES MATIÈRES. 467 ConiDaraison des plaies du canal intestinal avec celles des autres parties du corps. 276 — Les premières ne se réunissent jamais immédiatement. 277 Inconvéniens d'une diète trop rigoureuse dans le traite- ment de l'anus contre nature. -278 — Opinion de Louis à ce sujet. Ibid. JS^écessité d'une nourriture abondante pour seconder les efforts de la nature qui tendent à rétablir la continuité de l'intestin. 280 Observations particulières à l'appui de la doctrine précé- demment établie. 282 — Observation de Pipelet. Ibid. — Observation de Mauchart. Ibid. — Observation de J. L. Petit. 284 — Observation tirée du bulletin des sciences médi- cales. Ibid. Des précautions qu'exige la guérison de l'anus contre nature. ^85 — Signes qui indiquent le rétablissement de la continuité du canal intestinal. 286 — Des cas où il seroit dangereux de laisser fermer l'anus contre nature. Ibid* *— Moyens de le dilater et de l'entretenir. 288 Du renversement de Tintes lin dans l'anus contre na- ture. 289 — Observation particulière â ce sujet. IbuL — Moyen de prévenir cet accident et d'y remédier, agi De l'engorgement de la cavité intermédiaire aux deux orifices de l'intestin divisé. 29^ — Moyens de remédier à ce fâcheux accident. 293 — I*. Dilater l'anus contre nature. Ibid. — 2°. Fendre dans toute sa longueur le trajet fis- tuleux. 294 — Observation de M. Renaud à ce sujet. 295 De l'infiltration des matières fécales et des fistulfes ster- coraires qui se forment aux environs de Panus arti- ficiel. 29-7 — Observation particulière propre à l'auteur, Ibid, — . Réflexions sur cette observation. 299^ 468 TABLE DES MATIÈRES. Des di^érens moyens qui ont été proposés pour réunir un intestin divisé. 3oo — 1°. Du procédé de PiamdliDr. Ibid. — 1°. Des autres espèces de sutures. 3oi — Comparaison de ces procédés avec ceux de la na- ture. ' 3o3 Du traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen avec lésion de l'intestin. 3o4 — Des plaies du gros intestin. 3o5 — Comparaison de ces plaies avec celles de l'intestin grêle. 3o6 — Possibilité de guérir ces dernières sans avoir recours à la suture. 3o'7 — Observation particulière propre à l'auteur. Ibid. Comparaison des plaies pénétrantes de l'abdomen avec celles de la poitrine. 3o6 De la rupture de l'intestin dans la hernie. 3io — Observation particulière , communiquée par M. La- vérine. Ibid. "— Pléilexions sur cette observation. 3i3 CINQUIÈME MÉMOIRE. De la hernie ombilicale , et de celles de la ligne blanche de l'abdomen. Des différentes ouvertures qui donnent passage à la hernie ombilicale , chez le foetus et chez l'adulte. 3i5 Description de la ligne blanche et de l'anneau ombilical chez le fœtus. 3i6 Etat de l'anneau ombilical quelques mois après la nais- sance. 3i8 Disposition des ligamens ombilicaux et de l'ouraquedans la cicatrice de l'ombilic. 3iC Division de la hernie ombilicale en deux espèces 32o — Delà hernie ombilicale congénitale. oi\ — Ses rapports avec les vaisseaux ombilicaux. Ibid. " — Ses diA?^erses enveloppes. 322 — Parties contenues dans le sac herniaire. 323 — Erreur de Mérj et de Ruysch au sujet de cette espèce de hernie. 324 TABLE DES MATIÈRES. 4^9 Des causes de la hernie omLilicale congénitale. 3^4 Be la hernie ombilicale accidentelle ou poste'rieure à la naissance. 3!20 — De ses enveloppes et des parties qu'elle renferme. 827 — Elle a toujours un sac herniaire , quoi qu'en aient dit plusieurs auteurs. Ibid. — De la perforation de l'épiploon par une anse d'intestin , dans cette espèce de hernie. 3^9 — Hernie ombilicale formée par la vessie. 33o — Observation de Cabrole. Ibia, Causes de la hernie ombilicale postérieure à la naissance. 33 1 Du développement irrégulier de la hernie ombilicale. 333 Des hernies de la ligne blanche. 333 Description générale des hernies de la ligne blanche. 335 Moyens de distinguer la hernie ombilicale proprement dite d'avec les hernies de la ligne blanche qui se développent aux environs de l'ombilic. 336 Des hernies graisseuses de la ligne blanche. SSy — Leur ressemblance avec les petites épiplocèles de la ligne blanche. ^38 — Méprises auxquelles cette ressemblance peut donner lieu. 339 — Observation propre à l'auteur. Ibid. Comparaison de la hernie de l'ombilic avec celles de la ligne blanche, sous le rapport des symptômes et du traitement. 34o Du traitement de la hernie ombilicale des enfans. 34 1 — Du bandage le plus commode pour les enfans en bas âge. 342 ..— > Moyen de l'appliquer aux enfans plus âgés. 343 De l'opération de la hernie ombilicale par la ligature. Ibid, — Graves inconvéniens de cette opération. 344 — Remarque de M. Paletta sur rinilammation qui en est la suite. ^40 — La compression seule est préférable. 34B — Note du traducteur au sujet de quelques écrits publiés récemment sur la hernie ombilicale. 349 Des moyens de contenir la hernie ombilicale chez les adultes. 3ja 470 TABLE DES MATIÈRES. — Bandage commode et économique pour contenir les hernies ombilicales d'un volume médiocre. 35^ — Bandage pour les hernies ombilicales volumineuses. 353 — Forme que doit avoir en général la pelotte. 354 Corset pour contenir les hernies de la partie supérieure de la ligne blanche. 355 — Bandage d'Arnaud pour les épiplocèles ombilicales qui ne peuvent être réduites par le taxis. 356 *— Observation particulière de cet auteur. 357 Du suspensoire de Fabrice de Hilden , pour les hernies ombihcales anciennes et volumineuses. 309 De l'étranglement de Texomphale et des hernies de la ligne blanche. 361 Manière d'opérer ces hernies lorsqu'elles sont volumineuses et irréductibles. 362 De l'incision des téguraens et du col du sac herniaire. 364 Ce qu'il faut faire lorsqu'on trouve l'épiploon adhérent au sac herniaire dans une grande étendue. 366 De la gangrène d'une anse toute entière du canal intes- tinal. 367 Des cas où la gang/ène n'a détruit qu'une partie de la cir- conférence de l'intestin. 368 Exemples de guérison dans ces divers cas. Ibid. — Première observation propre à l'auteur. 369 — Seconde obser\-ation ; par Amyand. 370 Troisième obsers^ation -, par le même. 372 Quatrième observation; par Teichmajer. 378 *— Cinquième et sixième observations propres à l'auteur. 374 et 376 B-éflexions sur les faits précédens. 377 Septième observation 3 par M. Chemery-Havé. 379 Réflexions sur l'observation précédente. 385 De la rupture spontanée d'une veine du mésentère dans la hernie. 387 — Observation propre à l'auteur. 388 — Réflexions sur cette observation, et sur le fâcheux ac- cident qui en est l'objet. — Moyen d'y remédier , etc. 39^ FIN DE LA. TABLE DES MÉMOIRES DE M. SCARPA. TABLE DES MATIERES. 471 NOTE Sur une nouvelle espèce de hernie qu'on pourroit appeler extra-péritonéale 5 par M. Laennec. 887 — Caractère anatomijue de l'intlammation des membranes séveuses. 899 — Tumeur graisseuse simulant une hernie. 4^5 — Accroissement de nutrition des intestins dans les hernies anciennes. 4^* MÉMOIRE Sur une terminaison particulière de la gangrène dans les hernies j par M. Cayol. 4^^» — Opinion deRichter sur les divers procédés qui ont été in- ventés pour réunir un intestin divisé par la gangrène. 4^4 — Observation sur une hernie scrotale guérie après la destruction d'une anse d'intestin qui paroît avoir été rejetée par la voie des selles. 4^^ ' — Réflexions sur ce fait extraordinaire. 4*^4 — Rerriarque sur les divers degrés de la consomption en général. 4^^ — Observation de M. Bourienne sur une tuméfaction chro- nique du scrotum, qm parut formée par des matières fé cales. 43^ — Observation de M. MuUot sur une portion d'intestin, qui, ayant été frappée de gangrène dans une hernie ombilicale^ fut rendue par la voie des selles. 4^5 Réflexions sur l'observation précédente. 4% ^ Observation de M. John Bower sur une intussusception avec gangrène. 44^ Extrait de quelques faits analogues observés par le docteur Baillie. 444 Observation de M. Sobaux sur un volvulus dans lequel une portion du colon , longue de

^{Lecrédit d’impôt pour la garde de vos enfants. Les frais liés à la garde de votre enfant de moins de 6 ans peuvent bénéficier d’un crédit d’impôt allant jusqu’à 1.150€ par enfant et par an (575€ en cas de garde alternée). Pour y être éligible, votre enfant doit être gardé par une assistante maternelle agrée ou par un} AccueilJoueursSuivez vos paquetsIcône RouletteConnexionÉchangez 14 éléments Échanges Icônes I pour obtenir 1 des 2 Icônes de base ou moyennes !Choix Icône Base/Moy IÉchanger 7 éléments Échanges Icônes I100 Coins*sbc_requirements_rare_scope2 *item_raretype89Choix Icône Base/Moy IIÉchanger 7 éléments Échanges Icônes I100 Coins*sbc_requirements_rare_scope2 *item_raretype89

III Comment activer le filtre élaboré . Excel 2003 Menu [Données] - Filtrer - Filtre élaboré. Excel 2007 et suivants : Onglet [ Données ], groupe Trier et filtrer, commande Avancé. Ensuite la boîte de dialogue apparaît, la zone Plages remplie si le curseur se trouve dans une des cellules de la table des données. IV.

Technologie Événement Apple confirmé l'iPhone 14 peut être lancé la semaine prochaine - Crumpe Publié le Il y a 6 heures on 29 août 2022 Apple a fixé la date de sa dernière iPhone début. Le nouvel appareil, qui est devrait s'appeler l'iPhone 14 et inclure un affichage permanent, sera dévoilé le 7 septembre à 10 h HP 1 h HE. Les rumeurs suggèrent que la nouvelle gamme d'iPhone annulera le Mini en faveur d'un nouveau modèle Max, rejoignant les rumeurs iPhone 14 Pro et iPhone 14 Pro Max, et potentiellement augmenter le prix d'environ 100 $ par rapport à celui de l'année dernière. Apple pourrait également avoir l'intention de exciser l'encoche de l'iPhone 14 en faveur d'un caméra frontale en forme de trou et de pilule, du moins pour les modèles Pro. En plus de l'iPhone 14, Apple pourrait également profiter de l'événement pour dévoiler le Série Apple Suivre 8, qui ressemblera apparemment au modèle de l'année dernière mais aura plus de fonctionnalités de santé telles qu'un capteur de fièvre, aussi bien que durabilité améliorée. Le géant de la technologie a invité la presse à son siège Apple Park en Californie pour l'événement, mais il offrira également un diffusion en direct sur et d'autres services de streaming. Comme d'habitude, Apple n'a pas dit grand-chose dans son invitation à propos de son prochain événement iPhone. L'invitation montre un logo Apple apparemment placé dans un ciel nocturne, suggérant des améliorations potentielles de l'appareil photo ou de l'année dernière rumeur d'appel d'urgence par satellite. L'image ressemble à quelque chose que nous pourrions voir de la Le télescope spatial James Webb, dont les superbes photos ont déjà commencé à changer notre façon de voir le cosmos depuis leur première sortie plus tôt cet été. Dans son annonce, Apple a inclus les mots d'accroche "Far out". Lire la suite Comment regarder le lancement de l'iPhone 14, Apple Watch Series 8 Les nouvelles fonctionnalités de l'iPhone 14 et de l'Apple Watch 8 pourraient aider Apple à se démarquer de Samsung et d'autres fabricants d'appareils au cours de ce qui devrait être une concurrence accrue cette année. Les gens ont réduit leurs achats de technologie, ce qui a étonnamment faibles rapports de ventes du fabricant de puces Intel, ainsi que des pénuries soudaines d'activité publicitaire pour Alphabet parent de Google la Méta parent Facebook. Et ils ne sont pas seuls. Notre confiance collective dans l'économie s'est effondrée, grâce à la pandémie de coronavirus en cours mélangée à inflation continue la une récession imminente. Une enquête de l'Université du Michigan a révélé que le sentiment des consommateurs est à son point le plus bas depuis au moins 70 ans. Cela signifie qu'Apple devra se battre encore plus dur pour gagner de nouveaux propriétaires d'iPhone. Samsung, pour sa part, a rendu le travail d'Apple un peu plus facile en annonçant ses produits phares Galaxy Z Fold 4 et Galaxy Z Flip 4 à leurs prix standard de 1,800 1,000 $ et XNUMX XNUMX $, respectivement, plus tôt ce mois-ci. Elle a également augmenté les prix de ses Montre Galaxy 5 la Galaxy Buds 2 Pro par 30 $ chacun. Jusqu'à présent, Apple n'agit pas de façon inquiète. Au cours des deux dernières années, Apple a décroché ses plus gros revenus et profits chaque saison de magasinage des fêtes, en grande partie sur le popularité de l'iPhone 2021 de 13 Et 2020's iPhone 12. Le PDG d'Apple, Tim Cook, a précédemment cité les caméras avancées, la longue durée de vie de la batterie et les logiciels réputés comme raisons pour lesquelles les gens continuent de choisir les iPhones. Mais il a également déclaré que la 5G, la technologie sans fil ultra-rapide qu'Apple a commencé à utiliser il y a deux ans, est susceptible de pousser encore plus de personnes à se mettre à jour. "La 5G a été un accélérateur", a-t-il déclaré lors d'une conférence téléphonique avec des investisseurs le mois dernier. Il a ajouté que bien que la technologie se répande dans certains endroits, comme la Chine, l'UE et les États-Unis, d'autres parties du monde n'ont pas commencé à l'utiliser autant. Et donc, à mesure que la 5G se développe, il a déclaré "Je pense qu'il y a des raisons d'être optimiste." Alors que l'iPhone sera un produit clé que nous verrons lors de l'événement d'Apple cette année, et probablement ce sur quoi la plupart des gens concentrent leur attention, la société s'attend à avoir d'autres appareils à montrer. Ceux-ci incluent de nouveaux ordinateurs Mac avec des puces mises à niveau et de nouveaux iPads. Test Adblock Pourquoi? Technologie Tour d'horizon des actualités Java JReleaser Spring Batch, PrimeFaces, Quarkus, JobRunr, Apache Beam - Publié le Il y a 7 heures on 29 août 2022 C'était très calme pour les nouvelles Java au cours de la semaine du 22 août 2022 avec des nouvelles de JDK 19, JDK 20, Spring Batch Quarkus JReleaser PrimeFaces JobRunr Apache Beam et Apache Johnzon JDK 19 JDK 19 reste dans sa release candidate phase avec la sortie GA prévue le 20 septembre 2022. Le notes de version inclure des liens vers des documents tels que le spécification complète de l'API et un spécification d'API annotée comparant les différences entre JDK 18 Construire 36 et JDK 19 Construire 36. InfoQ fera un suivi avec une nouvelle plus détaillée. JDK 20 Construire 12 du JDK 20 versions à accès anticipé a également été mis à disposition la semaine dernière, avec mises à jour de Build 11 qui incluent des correctifs à divers problèmes. Plus de détails sur cette construction peuvent être trouvés dans le notes de version. Pour les JDK 19 la JDK 20, les développeurs sont encouragés à signaler les bugs via le Base de données de bogues Java. Cadre de printemps Après une semaine précédente très chargée, ce fut une semaine très calme pour l'équipe du printemps. Sur la route de Lot de printemps la cinquième version marquante a été mis à disposition avec des mises à jour comprenant la suppression du câblage automatique des tâches dans JobLauncherTestUtils classer; une migration vers JUnit Jupiter ; et amélioration de la documentation. Cette version comprend également des mises à niveau de dépendance vers Spring Framework Spring Data Spring Integration Spring AMQP Spring for Apache Kafka Micrometer et Hibernation Et enfin, Spring Batch introduit deux obsolescences, à savoir l'hibernation ItemReader la ItemWriter les interfaces pour le curseur/la pagination sont désormais obsolètes au profit de celles basées sur la spécification Jakarta Persistence ; et le AssertFile La classe utilitaire a également été dépréciée en raison de la découverte de deux méthodes statiques dans JUnit qui fournissent la même fonctionnalité. Plus de détails sur cette version peuvent être trouvés dans le notes de version. Quarkus Red Hat a libéré Quarkus qui est livré avec un correctif complet pour CVE-2022-2466, une vulnérabilité découverte dans le SmallRye GraphQL extension de serveur dans laquelle les demandes de serveur n'ont pas été correctement terminées. Il y avait aussi des mises à niveau de dépendance à mariadb-java-client postgresql et et mysql-connector-java De plus amples détails sur cette version peuvent être trouvés dans le notes de version. JReleaser Version de JReleaser, un utilitaire Java qui rationalise la création de versions de projet, a été mise à disposition avec prise en charge de Flatpak en tant qu'emballeur ; Autoriser basedir être un modèle nommé ; autoriser un fichier de message, avec chaque ligne comme message séparé et ignorer les lignes vides/vides, sur Twitter via Twitter4J ; une option pour configurer les lanceurs personnalisés inutilisés tels qu'ils ont été découverts via les journaux que le -add-launcher l'argument n'était pas adopté. Il y a également eu de nombreuses mises à niveau de dépendance telles que jsonschema github-api slf4j aws-java-sdk et et jsoup Plus de détails sur cette version peuvent être trouvés dans le changelog. PrimeFaces Sur la route de PrimeFaces la candidat à la troisième version a été mis à disposition avec un correctif pour le AutoComplete composant ne fonctionne pas Apache MyFaces; un nouveau showMinMaxRange attribut pour permettre la navigation au-delà des dates min/max avec une valeur par défaut de true; et un nouveau showSelectAll attribuer à la DataTable composant pour afficher la "case à cocher tout sélectionner" dans l'en-tête de la colonne. De plus amples détails peuvent être trouvés dans le liste de problèmes. JobRunr Ronald Dehuysser, fondateur et principal développeur de JobRunr, un utilitaire pour effectuer un traitement en arrière-plan en Java, a libéré version qui offre la possibilité de désactiver les métriques pour les serveurs de travaux en arrière-plan. Apache Software Foundation Apache Beam a été libéré avec de nombreuses corrections de bugs et un support pour le KV classe pour le Python Exécuter l'inférence transformer pour Java. Plus de détails sur cette version peuvent être trouvés dans le notes de version et une introduction plus approfondie à Faisceau Apache peuvent être trouvés dans cet InfoQ article technique. Version de Apache Johnzon, un projet qui implémente pleinement la JSR 353, API Java pour le traitement JSON JSON-P et JSR 367, API Java pour la liaison JSON JSON-B, a été libéré avec prise en charge de base des énumérations dans le PojoGenerator classer; ajout de JSON-Schema au rappel onEnum ; assurer une importation de JsonbProperty quand les énumérations l'utilisent ; et exposer le toJavaName méthode aux sous-classes dans le PojoGenerator classer. De plus amples détails sur cette version peuvent être trouvés dans le changelog. À propos de l’auteur Michel Redlich Afficher plusMontre moins Test Adblock Pourquoi? Technologie Les rumeurs de rachat d'Amazon qui ont depuis été contestées ont toujours envoyé Electronic Arts en plein essor – The Deep Dive Publié le Il y a 18 heures on 28 août 2022 Dans un cas de beaucoup de bruit pour rien, Inc. Nasdaq AMZN la rumeur disait qu'elle annoncerait prochainement son offre officielle d'acquisition Arts électroniques Nasdaq EA, signalé pour la première fois par un média suédois d'e-sports Bonne chance, amuse toi bien GL HF. Mais apparemment, la rumeur n'était que cela - une rumeur. "J'ai parlé à des gens qui sauraient réellement s'il se passait quelque chose, et ils disent" il ne se passe rien "", a déclaré David Faber de CNBC. Non, cela n'arrivera pas aujourd'hui – d'après ce que j'entends. À moins que les personnes qui ont été impliquées auparavant n'en aient aucune idée. Faber faisait référence aux sources qui étaient impliquées dans l'accord potentiel entre Comcast la société mère de CNBC et Electronic Arts pour transformer NBCUniversal et la société de jeux en un regroupement d'entreprises. Les rumeurs sont devenues les plus fortes à circuler parmi celles qui s'intéressent à l'achat d'Electronic Arts après que le producteur de contenu suédois a annoncé l'histoire vendredi sur le site Web sportif For The Win. Ce dernier s'est rétracté plus tard et a déclaré que GLHF "avait violé les normes éditoriales [du site Web] concernant l'utilisation de sources anonymes et non vérifiées" à travers l'histoire. Bien que les rumeurs aient depuis été réfutées, les actions des deux sociétés ont réagi aux nouvelles contestées. Electronic Arts a bondi de 6% tandis qu'Amazon a chuté de près de 4% depuis la rétractation. Dernièrement, la plate-forme de jeu serait à la recherche d'un acheteur potentiel, la liste des prétendants comprenant Apple, Disney et Amazon. Les informations pour ce briefing ont été trouvées via CNBC, For The Win et les sociétés mentionnées. L'auteur n'a aucune sécurité ou affiliation liée à cette organisation. Pas une recommandation d'achat ou de vente. Faites toujours des recherches supplémentaires et consultez un professionnel avant d'acheter un titre. L'auteur ne détient aucune licence. Test Adblock Pourquoi?

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Comme dans les précédents FIFA, FIFA 21 dispose d'Icones Primes. Retrouvez dans cet article la liste complète de ces joueurs. FIFA 21 comme les précédents ne fait pas exception à la règle et dispose de joueurs icones le moment, une liste des 51 joueurs est disponible depuis le 11 décembre 2020 source et voici ci-dessous la liste complète. À lire aussi Récompense FUT Champions FIFA 21, que peut-on obtenir ? Liste des joueurs icones primes sur FIFA 21Dans FIFA 21 depuis sa sortie, il existe 100 joueurs icones. Chacun de ces joueurs dispose d'une version de base, prime, moment et intermédiaire. Ci-dessous, on s'intéresse aux 51 joueurs dans leur version le moment, aucune date n'a été donnée pour la seconde vague de cartes. Joueur Note Pelé 98 Ronaldo 96 Garrincha 94 Ronaldinho 94 Lev Yashin 94 Roberto Baggio 93 Eusébio 93 Ruud Gullit 93 Thierry Henry 93 Xavi Hernández 93 David Beckham 92 Dennis Bergkamp 92 Emilio Butragueño 92 Fabio Cannavaro 92 Samuel Eto’o 92 Luís Figo 92 Ryan Giggs 92 Raúl González 92 Alessandro Nesta 92 Andrea Pirlo 92 Hugo Sánchez 92 Ruud van Nistelrooy 92 Javier Zanetti 92 Laurent Blanc 91 Petr Čech 91 Roberto Carlos 91 Steven Gerrard 91 Fernando Hierro 91 Kaká 91 Miroslav Klose 91 Michael Laudrup 91 Michael Owen 91 Robert Pirès 91 Bastian Schweinsteiger 91 Clarence Seedorf 91 Alan Shearer 91 Fernando Torres 91 Rui Costa 90 Hernán Crespo 90 Deco 90 Rio Ferdinand 90 Pep Guardiola 90 Filippo Inzaghi 90 Frank Lampard 90 Jay-Jay Okocha 90 Emmanuel Petit 90 Davor Šuker 90 John Barnes 89 Sol Campbell 89 Gennaro Gattuso 89 Gianluca Zambrotta 89 Tous nos guides sur FIFA 21 Toutes les équipes de la semaine sur FIFA 21 Toutes nos solutions pour les DCE sur FIFA 21 ^{Conditions: 1x 84 1x 86 IF 1x 87 1x 87 IFUn poil plus cher que le pp mid - Topic Sbc PP icône Mid ou Prime du 09-03-2022 19:03:41 sur les forums de jeuxvideo.com} AccueilJoueursSuivez vos paquetsIcône RouletteConnexionÉchangez 16 éléments Échanges Icônes I pour obtenir un pack contenant une Icône moyenne ou Prime !Pack Icône Moy/Prime IÉchanger 8 éléments Échanges Icônes I100 Coins*sbc_requirements_rare_scope2 *item_raretype89Pack Icône Moy/Prime IIÉchanger 8 éléments Échanges Icônes I100 Coins*sbc_requirements_rare_scope2 *item_raretype89 9gq95ec.

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